連續(xù)性血液凈化對外科術(shù)后MODS的作用以及對血漿細(xì)胞因子IL-18的影響.pdf

1、目的：目前膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征（MODS）仍然是當(dāng)今世界臨床中的一大挑戰(zhàn)。盡管現(xiàn)在的醫(yī)療支持手段和人們對MODS的病理生理變化的了解有了更深入的發(fā)展，但MODS的死亡率仍然很高。一些促炎因子和抗炎因子經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)，這促使人們?nèi)ふ乙环N有效的治療方法來治療MODS。目前由于連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的學(xué)者將其應(yīng)用于治療與膿毒癥有關(guān)的危重癥，主要通過對流

2、和吸附作用來清除血液中的炎癥介質(zhì)。CBP對清除全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）患者中的多種炎性介質(zhì)具有削峰調(diào)谷的作用，這一作用恰恰阻止了過度炎性反應(yīng)的發(fā)生。CBP能明顯地改善血流動力學(xué)狀態(tài)，改善心功能、肺氧合功能、全身和肺血管的順應(yīng)性以及肝臟灌注，因此目前有較多的學(xué)者認(rèn)為CBP是治療膿毒癥、膿毒癥休克以及MODS的最為有效的手段之一。通過研究人們發(fā)現(xiàn)IL-18可以促進(jìn)TNF-α、IL-1β、IL-8、GM-CSF的分泌，產(chǎn)生IFN-γ。因

3、此IL-18在感染所引發(fā)的瀑布樣炎癥級聯(lián)反應(yīng)中處于上游位置，是一種前炎癥細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)IL-18可以作為評估MODS患者預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，通過降低血中IL-18含量，改善血流動力學(xué)、代謝指標(biāo)，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。我們選取了15例符合MODS標(biāo)準(zhǔn)的病人，研究CBP對MODS患者循環(huán)、呼吸、腎功能、電解質(zhì)、APACHEⅡ評分和SOFA評分的影響以及血液和濾液中IL-18的濃度變化，探討CBP對病人血液中IL-18的清除作用以及能否改善

4、MODS患者的預(yù)后。
　　 方法：（1）15例病人接受CBP治療，其中男性10例，女性5例。平均年齡63.1±17.7歲。平均臟器功能不全數(shù)目3.2±1.1個。治療時間為連續(xù)應(yīng)用至少72小時。采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過方式，濾器為AN69膜，面積1.0㎡，置換液以前稀釋方式輸入，流量為4000-4500mL/hr，血流速為120-180mL/min。采用肝素鈉抗凝，首次劑量1000-1500U，維持劑量10-15U/kg/hr。

5、抗凝的理想劑量以監(jiān)測APTT1.5-2倍為目標(biāo)。對有出血傾向者采用無肝素的方式。（2）在CBP的第0，24，48，72小時監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、血鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）的濃度，并進(jìn)行APACHEⅡ評分、SOFA評分。于四個時間點(diǎn)采血樣及濾液檢驗(yàn)IL-18的

6、濃度，方法采用ELISA法。
　　 結(jié)果：（1）所有MODS患者對治療耐受性良好。應(yīng)用CBP治療后心率降低（109.26±26.85 vs87.20±16.03bpm；p<0.01），氧合指數(shù)顯著改善（168.04±54.67 vs330.51±75.46；p<0.01）。血尿素氮、肌酐下降（分別為38.10±12.46 vs10.46±5.49mmol/L；156.59±29.55 vs71.43±11.89μmol/L； p

7、<0.01）。APACHEⅡ評分、SOFA評分下降（分別為17.86±5.57vs14.00±4.96；7.88±2.04 vs6.34±2.12；p<0.05）。CBP過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，血鉀、鈉、氯和pH均保持穩(wěn)定。（2）所有MODS患者經(jīng)CBP治療后血漿IL-18呈下降趨勢，以72小時后下降有統(tǒng)計學(xué)意義（1250.68±956.03 vs771.62±535.32pg/ml；p<0.05），超濾液中能夠檢測到IL-18，其含量與

8、血漿水平呈正相關(guān)（p<0.01）。（3）所有病人28天實(shí)際死亡率為20％（3/15），而通過APACHEⅡ評分計算的死亡率為48.5％。
　　 結(jié)論：
　　 1、CBP治療后心率降至正常范圍、平均動脈壓升高。因此，CBP適用血液動力學(xué)不穩(wěn)定的MODS患者的救治。CBP治療后患者的氧合指數(shù)明顯增加，表明CBP有利于MODS患者的肺功能的改善。
　　 2、CBP可明顯改善MODS患者的腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿