高容量血液濾過（HVHF）對(duì)重癥膿毒癥患者血漿細(xì)胞因子IL-18的影響.pdf

1、目的：目前嚴(yán)重的感染和膿毒癥仍然是當(dāng)今世界臨床中的一大挑戰(zhàn)。盡管現(xiàn)在的醫(yī)療支持手段和人們對(duì)感染的病理生理變化的了解有了更深入的發(fā)展，但嚴(yán)重感染的死亡率仍然很高。一些促炎因子和抗炎因子經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)而促使人們?nèi)ふ乙环N中間介質(zhì)用于診斷和預(yù)防重度膿毒癥。IL-18可以促進(jìn)TNF-α，IL-1β，IL-8，GM-CSF的分泌，產(chǎn)生IFN-γ?？梢哉J(rèn)為IL-18在感染所引發(fā)的瀑布樣炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中處于上游位置，是一種前炎癥細(xì)胞因子。與對(duì)照組相比，膿毒

2、癥患者IL-18水平明顯升高，而病死率亦較高，IL-18能夠較敏感地預(yù)示不良預(yù)后。我們希望把IL-18作為評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，通過降低血中IL-18含量，改善血流動(dòng)力學(xué)、代謝指標(biāo)，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。目前由于連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的學(xué)者將其應(yīng)用于治療與膿毒癥有關(guān)的危重癥。高容量血液濾過(HVHE，high volume hemofiltr

3、ation)是CBP的一種模式，主要通過對(duì)流和吸附作用來清除血液中的炎癥介質(zhì)。HVHF對(duì)清除SIRS患者中的多種炎性介質(zhì)具有削峰調(diào)谷的作用，這一作用又恰恰阻止了過度的炎性反應(yīng)的發(fā)生。HVHF能更加明顯地改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善心功能、肺氧合功能、全身和肺血管的順應(yīng)性以及肝臟灌注，因此目前有較多的學(xué)者認(rèn)為HVHF是治療膿毒癥、膿毒癥休克以及MODS的最為有效的手段。 我們選取了23例符合重癥膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)的病人，研究HVHF對(duì)膿毒癥休

4、克患者代謝、循環(huán)、氧合、體溫的影響以及血液和濾液中IL-18的濃度變化，探討HVHF對(duì)病人血液中IL-18的清除作用以及高容量血液濾過能否改善膿毒癥患者的預(yù)后。 方法： 1 重癥膿毒癥患者與健康志愿者的比較：選取的23例重癥膿毒癥病人，其中男性15例，女性8例。選取12例健康志愿者，其中男性8例，女性4例。分別測(cè)量?jī)山MT、MAP，抽取靜脈血檢測(cè)血液’WBC、CRP以及IL-18濃度。 2 治療后生存者與非生存者比

5、較：23例重癥膿毒癥病人接受HVHF治療，其中男性15例，女性8例。平均APACHEⅡ評(píng)分為47.5％，治療時(shí)間為連續(xù)應(yīng)用至少為72小時(shí)。 生存組：23例接受治療后生存的病人18例，其中男性12例，女性6例；非生存組：23例接受治療后死亡的病人5例，其中男性3例，女性2例。在HVHF的第0，24，48，72小時(shí)對(duì)病人進(jìn)行體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)及血漿BUN、Cr、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)采血樣和濾液檢測(cè)其中的IL-18的濃度。

6、 結(jié)果： 1 重癥膿毒癥患者與健康對(duì)照者的比較：重癥膿毒癥患者在HVHF治療前其體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-18濃度均高于健康對(duì)照者，平均動(dòng)脈壓低于健康對(duì)照者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。 2 HVHF對(duì)重癥膿毒癥患者循環(huán)、氧合、體溫的影響：所有病人對(duì)治療耐受性良好，持續(xù)高容量血液濾過過程中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。應(yīng)用HVHF后體溫、心率、CVP顯著降低，平均動(dòng)脈壓顯著升高，氧合指數(shù)顯著改善，均有明顯差異(p<

7、0．05或p<0．01)。 3 HVHF對(duì)重癥膿毒癥代謝指標(biāo)的影響：HVHF治療后BUN、肌酐、HCO<,3><'->均有明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p<0．05或p<0．01)；pH值變化不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0．05)。 4 HVHF對(duì)重癥膿毒癥患者血漿中IL-18濃度的影響：應(yīng)用HVHF后，外周血IL-18水平平穩(wěn)下降，四個(gè)時(shí)間觀測(cè)點(diǎn)測(cè)量的血漿IL-18濃度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0．375)。超濾液中能夠檢測(cè)到IL-

8、18，超濾液中IL-18的含量與其血漿水平呈正相關(guān)(r=0．75，p<0．01)。 5 臨床轉(zhuǎn)歸：23例患者在28天內(nèi)死亡5例，存活1 8例，實(shí)際死亡率21．7％，而通過APACHE Ⅱ評(píng)分計(jì)算的死亡率是47．5％。 結(jié)論： 1 重癥膿毒癥患者血漿中IL-18濃度明顯高于健康對(duì)照組，說明重癥膿毒癥患者能夠產(chǎn)生大量的IL-18。 2 HVHF治療后心率降至正常范圍、平均動(dòng)脈壓升高。因此，HVHF可改善心功能

9、，適用于循環(huán)衰竭及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥膿毒癥患者的救治。HVHF治療后患者的氧合指數(shù)明顯增加，表明HVHF有利于重癥膿毒癥患者的肺功能的改善。 3 HVHF可明顯改善重癥膿毒癥患者的腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡，為重癥膿毒癥患者提供了賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，為其治療提供了有利的保障。 4 HVHF治療能夠很好地清除重癥膿毒癥患者血漿中IL-18，保持了患者血漿中的IL-18水平處于平穩(wěn)降低的狀態(tài)，很好地起到了對(duì)炎