連續(xù)血液濾過改善重癥膿毒癥患者免疫功能及預后的臨床研究.pdf

1、目的:重癥膿毒癥在ICU中發(fā)病率極高，是危重病人死亡的重要原因之一，在重癥膿毒癥早期存在過度炎癥反應，機體分泌大量炎癥介質(zhì)，但針對性抗炎治療，效果不理想，研究證實在炎癥晚期存在新的炎癥介質(zhì):高遷移率族蛋白B1(High-mobility group box1 protein，HMGB1)，針對HMGB1的干預擴大了重癥膿毒癥的治療窗。重癥膿毒癥后期機體處于免疫麻痹狀態(tài)，表現(xiàn)為淋巴細胞的增殖能力下降和大量淋巴細胞凋亡等，從而使機體對病原體

2、的易感性明顯增加，CD14+單核細胞人白細胞DR抗原表達率(CD14+/HLA-DR)在休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)所致膿毒癥中作為感染預測及預后判定的免疫學指標已在國內(nèi)外獲得廣泛驗證，目前研究認為CD14+單核細胞HLA-DR表達水平可反映機體免疫狀況。血液濾過是目前治療重癥膿毒癥的重要手段之一。本實驗通過連續(xù)性血液濾過治療重癥膿毒癥患者，監(jiān)測血漿HMGB1、CD14+/HLA-DR水平，研究血液濾過對患者炎癥介質(zhì)高遷移率族蛋白B1的清除能力及

3、對免疫功能和預后的改善。
　　方法:選擇2014-1月到2014-12月入住邢臺市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科重癥膿毒癥患者40例，將其按治療措施不同分為A組(一般治療組)20例:按照2012年重癥膿毒癥治療指南給予一般治療（包括早期充分液體復蘇、盡早且合理應用抗生素、盡早留取病原學標本、積極尋找感染源、合理使用血管活性藥物、臟器支持治療等）、B組(一般治療聯(lián)合血液濾過組)20例:一般治療基礎(chǔ)上聯(lián)合行血液濾過治療72小時，觀察記錄:血肌酐及

4、乳酸水平、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）和全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血漿HMGB1水平、應用流式細胞術(shù)檢測外周血HLA-DR表達水平，隨訪28天判定預后。同時設C組（健康對照組）10例:監(jiān)測健康志愿者血HMGB1、HLA-DR水平。
　　結(jié)果:
　　1重癥膿毒癥患者與健康志愿者比較
　　與健康組對比，重癥膿毒癥患者，血漿HMGB1水平增高，HLA-DR表達

5、降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
　　2一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，HMGB1水平
　　HMGB1在T1時間點達高峰，T2時間點開始下降，一般治療組內(nèi)T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T2與T0時間點差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.5）;聯(lián)合血液濾過組T2、T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　兩組對比，患者血HMGB1水平在T2、T3時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。超濾液

6、中可檢測到大量HMGB1。
　　3一般治療組與聯(lián)合血液濾過組患者，血HLA-DR水平一般治療組患者血HLA-DR表達率在T1點表達最低，之后逐漸增高，但T3、T2與T0比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血HLA-DR表達率逐漸增高，T2、T3與T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血HLA-DR表達率明顯高于一般治療組，在T2、T3時間點兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜

7、0.05）。
　　4一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，血肌酐及乳酸水平
　　一般治療組患者血肌酐在T1時間點達高峰，之后逐漸降低，但血肌酐在T2、T3與T0時間點水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);血乳酸水平逐漸降低，T2、T3與T0時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血肌酐及乳酸水平逐漸下降，血肌酐及乳酸水平在T1、T2、T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　兩組對

8、比，血肌酐水平在T1、T2、T3點差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);乳酸水平在T1時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　5一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，APACHEⅡ評分、SOFA評分的變化
　　一般治療組患者，APACHEⅡ評分、SOFA評分逐漸降低，APACHEⅡ評分在T3時間點與T0時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，SOFA評分各時間點差異無統(tǒng)計學意義。
　　聯(lián)合治療組，APACHEⅡ評分、SO

9、FA評分逐漸降低，APACHEⅡ評分在T2、T3時間點與T0時間點差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。SOFA評分亦呈降低趨勢，但各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　兩組對比，APACHEⅡ評分在T3時間點差異有統(tǒng)計學意義;SOFA評分在各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　6一般治療組與聯(lián)合血液濾過組比較，28天轉(zhuǎn)歸
　　A組患者死亡6例，存活14例，死亡率為30％，B組患者死亡4例，存活16例

10、，死亡率為20％，兩組死亡率差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示血液濾過治療重癥膿毒癥可改善預后。
　　結(jié)論:
　　1重癥膿毒癥的患者存在過度炎癥反應及免疫抑制，血漿HMGB1水平顯著升高，血HLA-DR表達率明顯降低，而持續(xù)的高水平HMGB1及低水平的HLA-DR患者預后差。
　　2 CVVH治療以對流機制持續(xù)清除重癥膿毒癥的患者血漿中部分HMGB1，從而降低血漿HMGB1濃度。
　　3 CVVH治療可促進