三種強(qiáng)化胰島素治療方案的短期療效和安全性比較.pdf

1、研究背景: 糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一組以慢性高血糖為特征，伴有碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝異常的疾病群。2型糖尿病占糖尿病群體的大多數(shù)(95﹪)。糖尿病患者久病后可引起多系統(tǒng)損害，發(fā)生致殘致命的大血管及微血管并發(fā)癥、神經(jīng)病變和糖尿病足。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒，高滲性昏迷。 胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致胰島素缺乏是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要原因。2型糖尿病患者胰島

2、B細(xì)胞分泌功能的缺陷是發(fā)病的必要條件，而B細(xì)胞功能逐漸衰竭又是糖尿病病情逐漸進(jìn)展的主要原因。隨著胰島B細(xì)胞功能缺失的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)空腹高血糖。持續(xù)性高血糖對(duì)胰島B細(xì)胞具有葡萄糖毒性作用，是誘發(fā)和加重胰島B細(xì)胞功能衰竭的最主要因素，還可進(jìn)一步增加胰島素抵抗。因此高血糖毒性促進(jìn)胰島B細(xì)胞功能衰竭，而胰島B細(xì)胞功能衰竭使血糖進(jìn)一步升高，加重高血糖毒性，形成惡性循環(huán)，使病情進(jìn)一步發(fā)展。 在糖尿病早期，高血糖毒性所致胰島B細(xì)胞功能損害是可逆

3、的，因此要保護(hù)B細(xì)胞功能、緩解B細(xì)胞的衰竭，就必須盡早給予嚴(yán)格的血糖控制，逆轉(zhuǎn)高血糖對(duì)胰島B細(xì)胞的毒性損害作用，使B細(xì)胞功能得到最大程度的恢復(fù)。有研究表明，早期的胰島素治療可以有效地消除高血糖毒性，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能。對(duì)初診2型糖尿病患者使用早期胰島素強(qiáng)化治療可在短時(shí)間內(nèi)使血糖受到理想控制，胰島細(xì)胞功能得到最大程度的恢復(fù)，從而緩解糖尿病病情。Ilkova H等人還證明，通過短期胰島素強(qiáng)化治療可以誘導(dǎo)新發(fā)糖尿病患者的血糖得到長期良好的控制

4、。另一部分病人由于糖尿病病史較長，隨著病情的發(fā)展，胰島B細(xì)胞功能下降到一定程度后，用口服降糖藥及其它治療方式治療均不能很好的控制血糖，而需要用胰島素進(jìn)行治療。因此，胰島素治療對(duì)新發(fā)糖尿病及口服藥物控制不良的2型糖尿病患者來說是良好的控制血糖手段。 2型糖尿病患者的胰島素治療方法目前常用的有聯(lián)合療法，即口服降糖藥加睡前皮下注射中效胰島素；強(qiáng)化胰島素治療，即一日3～4次皮下注射胰島素治療；胰島素泵治療，即持續(xù)皮下輸注胰島素治療。 胰

5、島素根據(jù)起效作用快慢和維持作用時(shí)間可分為短效胰島素，中效胰島素及長效胰島素，同時(shí)也存在將短效胰島素與中效胰島素預(yù)先混合的預(yù)混型胰島素。目前常用的強(qiáng)化胰島素治療方案有三餐前注射短效普通胰島素加臨睡前注射中效胰島素及三餐前注射短效胰島素類似物加臨睡前注射長效胰島素類似物，而三餐前注射預(yù)混胰島素類似物作為一種新的強(qiáng)化胰島素治療方案正逐漸被人們采用。 在進(jìn)行胰島素治療時(shí)需要監(jiān)測血糖的變化，以調(diào)整胰島素用量并防止低血糖的發(fā)生。目前常用的血

6、糖監(jiān)測手段是一日多次的指尖血糖監(jiān)測，主要監(jiān)測空腹、餐前及餐后等固定時(shí)間點(diǎn)的血糖變化，所顧及的時(shí)間點(diǎn)較少。近年來動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)作為更全面的血糖監(jiān)測手段正逐漸被廣泛應(yīng)用。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是由醫(yī)療人員操作，用于收集糖尿病患者1～3天的血糖動(dòng)態(tài)變化資料的監(jiān)測工具。它可以監(jiān)測患者3天的血糖變化特點(diǎn)及趨勢，使醫(yī)生全面了解患者的血糖波動(dòng)類型和走勢，為血糖控制及糖尿病治療提供客觀依據(jù)。 研究目的： 比較三種強(qiáng)化胰島素治療方案，即三餐前

7、注射預(yù)混胰島素類似物、三餐前注射短效胰島素類似物加臨睡前注射長效胰島素類似物及三餐前注射短效普通胰島素加臨睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病患者的短期療效和安全性，希望對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)作用。 材料與方法： 研究對(duì)象： 我院2型糖尿病患者45例，符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要胰島素強(qiáng)化治療、嚴(yán)格控制血糖(新發(fā)、口服降糖藥物效果不佳)，年齡小于70歲，無急性代謝紊亂，無感染，無嚴(yán)重心、肝、腎、腦合并癥。

8、實(shí)驗(yàn)材料： 1、胰島素：預(yù)混胰島素類似物(諾和銳30)；短效胰島素類似物(諾和銳)，長效胰島素類似物(來得時(shí))；短效普通胰島素(優(yōu)泌林R或諾和靈R)，中效胰島素(優(yōu)泌林N或諾和靈N)。 2、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)：采用雷蘭動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀。 實(shí)驗(yàn)方法： (1)患者入院后停用所有口服降糖藥，記錄基本情況，測定空腹血糖、隨機(jī)血糖、糖基化血紅蛋白和果糖胺。 (2)根據(jù)電腦編排的隨機(jī)號(hào)將入選患者分為3

9、組，分別為： 預(yù)混組(15例)，注射方案為三餐前皮下注射預(yù)混胰島素類似物； 類似物組(15例)，注射方案為三餐前皮下注射短效胰島素類似物加臨睡前皮下注射長效胰島素類似物； 普通組(15例)，注射方案為三餐前皮下注射短效普通胰島素加臨睡前皮下注射中效普通胰島素。 (3)胰島素初始劑量：BMI大于25，一天總量為0.6u/kg；BMI小于等于25，一天總量為0.4u/kg。 (4)各組劑量分配：預(yù)混組

10、為2：1：2；類似物組為長效胰島素類似物占一天胰島素總量的一半，短效胰島素類似物1：1：1；普通組為3：2：2：3。 (5)胰島素根據(jù)餐前血糖和臨睡前血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)，每2天調(diào)整一次血糖<11.1mmol/L加2u，血糖≥11.1mmol/L則加4u；若患者出現(xiàn)低血糖，則減2u。血糖控制目標(biāo)：空腹4.4～6.0mmol/L，非空腹4.4～8.0mmol/L。 (6)當(dāng)監(jiān)測的同天指尖血糖均達(dá)到控制目標(biāo)后視為血糖控制達(dá)標(biāo)，于血糖

11、達(dá)標(biāo)2天后行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。觀察指標(biāo)： 記錄三組的最終達(dá)標(biāo)血糖水平、達(dá)標(biāo)時(shí)間、達(dá)標(biāo)胰島素用量，記錄低血糖癥狀和低血糖監(jiān)測結(jié)果，計(jì)算胰島素費(fèi)用。 3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)取其自對(duì)數(shù)，使之正態(tài)化后進(jìn)行分析，組間比較采用方差分析，記數(shù)資料比較采用x<'2>檢驗(yàn)，P值顯著性水平均為0.05，分析軟件采用SPSS 13.0。 結(jié)果: 1．入組時(shí)基線情況比較：

12、 三組年齡、體重、腰圍、體重指數(shù)、病程、空腹血糖、餐后血糖、糖基化血紅蛋白、果糖胺差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2．三組療效的比較： 三組治療后達(dá)標(biāo)時(shí)間(分別為預(yù)混組8.33±2.50天，類似物組9.13±3.76天，普通組8.40±1.68天)、達(dá)標(biāo)胰島素用量(分別為預(yù)混組312.80±127.91u，類似物組382.87±193.43u，普通組337.60±144.44u)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的達(dá)標(biāo)血糖水平(平

13、均血糖分別為預(yù)混組8.32±2.07mmol/L，類似物組7.49±1.89 mmol/L，普通組6.78±0.82 mmol/L)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 3．三組安全性的比較： 三組治療后低血糖發(fā)生率(血糖<3.9mmol/L的發(fā)生率分別為預(yù)混組67﹪，類似物組87﹪，普通組80﹪)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 4．三組費(fèi)用的比較： 三組胰島素總費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05

14、)，其中以普通組費(fèi)用最低(73.49±31.49元)，類似物組費(fèi)用最高(195.31±91.74元)，而預(yù)混組費(fèi)用居中(109.98±39.44元)。 結(jié)論: 1．三種強(qiáng)化胰島素治療方案控制血糖的短期臨床療效相同。 2．三種強(qiáng)化胰島素治療方案的低血糖發(fā)生率相似，提示三種治療方法的安全性沒有明顯差別。 3．強(qiáng)化胰島素治療方案使多數(shù)患者出現(xiàn)夜間未察覺的低血糖，在強(qiáng)化胰島素治療期間需要更加關(guān)注監(jiān)測夜間血糖。