胃下部癌規(guī)范化D-,2-手術(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究.pdf

1、胃癌的外科治療已有近百余年的歷史，初期主要是以切除胃部腫瘤局部的局部治療為主要方法。進入本世紀中葉，隨著胃癌病理學研究的深入，對胃癌的局部侵襲性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等生物學特性的認識逐步提高，繼而使胃癌的外科手術(shù)范圍逐漸增大。歷經(jīng)數(shù)十年的反復探索和經(jīng)驗總結(jié)，使胃切除和淋巴結(jié)清掃的范圍日趨合理，在根治為前提下，保證患者的功能和生活質(zhì)量。目前，外科手術(shù)仍然是治療胃癌的首要手段，徹底切除胃癌原發(fā)灶及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及術(shù)中亞臨床病灶的處置是現(xiàn)代外科治療

2、的三個重要組成部分。 近幾十年來，隨著研究的不斷深入，胃癌根治性手術(shù)仍然是目前胃癌治療最為有效的途徑。術(shù)后5年生存率有了顯著提高，從早年的20％左右上升至近年的60％左右。究其原因，除了治療水平的逐年進步以外，早期胃癌檢出率的提高是很重要的原因之一。中、晚胃癌在我國胃癌住院患者中占有較大比例，治療后5年生存率仍徘徊在30％上下。因此，制定合理、規(guī)范化的手術(shù)治療方案是提高中、晚期胃癌治愈率、降低死亡率的核心問題，也是目前國內(nèi)外胃癌

3、治療研究的前沿課題。 1999年日本第13版《胃癌處理規(guī)約》<'[1]>較以往各版本有較大改動，D<,2>、D<,3>清除術(shù)范圍比第12版規(guī)定的范圍有所擴大。以最常見胃遠端癌為例，D<,2>清除術(shù)范圍，第12版為No．3、4d、5、6和No．1、7、8a、9淋巴結(jié)。而第13版，除上述各淋巴結(jié)外，還需增加清除No．11 p、12a、14v淋巴結(jié)。然而，鑒于地域差異及病例特點的不同，新版《胃癌處理規(guī)約》及標準D<,2>手術(shù)的合理性以

4、及是否同樣適用于我國胃癌患者仍需進一步探討。因此我們通過對中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科1990-2003年間有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃下部癌774例臨床病例資料進行統(tǒng)計分析，進一步探討胃下部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，并為術(shù)后臨床TNM分期和綜合治療提供科學準確的臨床依據(jù)。 研究對象與方法: 1、研究對象1990-1999年間，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科行胃下部癌根治術(shù)D<,2>病例360例，胃下部癌根治術(shù)D<,2>以上的病例377

5、例，2000-2003年間，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科行胃下部癌根治術(shù)D<,2>的病例397例。 397例胃下部癌手術(shù)方法依據(jù)日本胃癌處理規(guī)約(第1 3版)進行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。360例胃下部癌手術(shù)方法依據(jù)日本胃癌處理規(guī)約(第12版)進行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。男性為538例，女性為236例，平均年齡58歲。腫瘤最大直徑小于5cm者207例，等于或超過5cm者567例；早期癌28例，進展期癌746例。其中：Borrmann 1型7例，Bo

6、rrmann 2型198例，Borrmann 3型529例，Borrmann 4型40例；浸潤深度：T1 15例，T2 370例，T3345例，T4 44例；生長方式：團塊狀和巢狀生長者442例，彌漫型332例；TNM分期：I b期25例，Ⅱ期298例，Ⅲa期347例，Ⅲb期64例，Ⅳ期38例。 2、研究方法: 臨床病例資料按日本第13版胃癌處理規(guī)約<'[1]>進行處理，D<,2>清除術(shù)是指清除第1站的No．3、No．4

7、d、No．5、No．6及第Ⅱ站的No．1、No．7、No．8a、No．9，No．11p，No．12a，No．14v，切除胃癌原發(fā)灶及檢出的淋巴結(jié)均經(jīng)10％中性福爾馬林固定、制片、常規(guī)蘇木素．伊紅染色，系統(tǒng)病理檢查。篩選病例按患者性別、年齡、癌灶大小、Borrmann分型、浸潤深度、生長方式、組織分型、靜脈浸潤、淋巴管癌栓、斷端殘留、是否侵犯臟器、根治度、胃切除范圍、是否聯(lián)合臟器切除及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分級分組行單因素分析，單因素分析中具有統(tǒng)計學

8、意義的因素行預后多因素分析。397例遠端胃癌手術(shù)方法依據(jù)日本胃癌處理規(guī)約(第13版)進行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，比較D<,2>手術(shù)與舊D<,2>手術(shù)的住院時間，手術(shù)時間，術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。． 3、統(tǒng)計學處理:對各站、各組轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)進行相關(guān)性分析。用Microsoft excel 2003及spss10.0軟件輔助進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，各組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，單因素分析方法采用X<'2>檢驗，多因素分析方法采用logistic向前逐步回

9、歸LR法。P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。 實驗結(jié)果: 1、全部入組的病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率其中轉(zhuǎn)移到No.6者最多，依次為No.3、No.4d、No.7。No.11p，No.12a，No.14v各組淋巴結(jié)也有一定的轉(zhuǎn)移率。 2、No.11p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立危險因素是：淋巴管癌栓，No.1，No.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3、No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立危險因素是：No.8，No.7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 4、No．14v淋巴結(jié)

10、轉(zhuǎn)移獨立危險因素是：淋巴管癌栓，No.8，No.7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 5、D<,2>組與舊D<,2>組平均住院時間分別為：(18.4±37.9)d，(21.6±28.1)d；術(shù)中平均出血分別為：(240.2±212.2)ml,(29.6±196.7)ml，兩組間均無顯著性差異(P>0.05)；平均手術(shù)時間分別為：(236.3±72.5)min,(172.4±64.5)min，D<,2>組手術(shù)時間明顯延長(P<0.05)。并發(fā)癥具體表現(xiàn)

11、為：D<,2>組23例，舊D<,2>組19例。其中分別為：手術(shù)死亡(0例，1例)，吻合口瘺(5例，4例)，淋巴瘺(3例，2例)，腹腔出血(4例，2例)，腹腔感染(3例，4例)，切口感染(5例，4例)，胃無張力癥(3例，3例)。 結(jié)論: 1、胃下部癌根治術(shù)應強調(diào)標準清除淋巴結(jié)，范圍至少達D<,2>，并應注意徹底清除No．6、No．7及No．8a。 2、第1站各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，易發(fā)生第Ⅱ站No.7及No.8a淋巴結(jié)移