卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床與實驗研究.pdf

1、背景與目的： 本課題擬通過三個部分的研究，探討以下幾個方面的問題：1.通過對卵巢癌病例的回顧性臨床分析，研究腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素及影響卵巢癌復(fù)發(fā)和預(yù)后的因素，進一步了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義，以及臨床上治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果。2.通過家犬的給藥實驗，測定卡鉑經(jīng)靜脈(IV)、動脈(IA)和腹膜后(RP)給藥后的血漿和腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)的卡鉑濃度，檢測淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細胞的凋亡情況，比較三種不同途徑給藥后卡鉑的藥代動力學(xué)參數(shù)和

2、作用效應(yīng)，為臨床用藥提供依據(jù)。3.探討建立腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的動物模型的可行性和方法，為治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究提供實驗動物；同時，比較靜脈注射卡鉑后在轉(zhuǎn)移和正常淋巴結(jié)內(nèi)的卡鉑分布規(guī)律和作用效應(yīng)，為進一步探討不同途徑給藥時卡鉑在腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的分布和作用奠定基礎(chǔ)。 材料與方法： 一、收集1985年1月～2003年3月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的1148例卵巢癌患者的臨床病理資料，并通過門診復(fù)查、電話和信件方式對患者隨訪至20

3、08年9月，對患者年齡、臨床分期、腫瘤病理類型、腫瘤細胞分化程度、腹膜后淋巴結(jié)手術(shù)切除方式、腫瘤細胞減滅術(shù)后手術(shù)滿意度、術(shù)后化療方案和療程數(shù)，以及對患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和生存情況等資料進行統(tǒng)計分析，研究卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素以及復(fù)發(fā)和預(yù)后的影響因素。 二、經(jīng)IV、IA和RP途徑分別注射卡鉑于健康雌性家犬體內(nèi)，然后于0、0.083、0.25、0.5、1、2、4、8、24和72小時取外周血，并在0.5、1、2、4、8

4、、24和72hr開腹取腹膜后淋巴結(jié)，每個時點取樣6個，共用家犬64只。 將外周血分離出血漿、將腹膜后淋巴結(jié)研磨離心取勻漿后，采用高效液相色譜法測定血漿和淋巴結(jié)內(nèi)的游離卡鉑濃度，應(yīng)用梯形法和公式法計算卡鉑濃度-時間曲線下面積及其他藥代動力學(xué)參數(shù)，分析比較不同途徑給藥后的血漿和淋巴結(jié)內(nèi)卡鉑濃度和藥代動力學(xué)參數(shù)。 采用脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的DUTP缺口術(shù)端標記法，對注藥前和注藥后1、4、8、24和72hr所取的三組腹膜

5、后淋巴結(jié)進行淋巴細胞凋亡的檢測，分析比較不同途徑給藥后淋巴細胞凋亡數(shù)，以及淋巴細胞凋亡數(shù)與淋巴結(jié)內(nèi)卡鉑濃度及AUC的關(guān)系。 三、選用38只純種雌性新西蘭健康大白兔作為實驗動物“待種兔”，從荷VX2腫瘤的種兔中取新鮮腫瘤組織制成組織塊懸液，注入“待種兔”的左側(cè)腓腸肌中制備腹膜后淋巴結(jié)和胭窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型。將“待種兔”隨機分為三組，分別于種瘤后第19天、第22天和第25天處死，分析比較各組的原位種植腫瘤體積、左側(cè)(種瘤側(cè))腹膜后淋巴

6、結(jié)和胭窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)體積的關(guān)系。 結(jié)果： 一、卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義 1.本研究中，有294例卵巢癌患者進行了腹膜后淋巴結(jié)切除或切除活檢手術(shù)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為35.79％和64.86％，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)同時轉(zhuǎn)移者有33例，總的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.80％。<47歲和≥47歲患者的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為29.87％和50.71％。臨床I期、I

7、I期、III期和IV期患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為1.27％、9.30％、60.87％和82.35％。多因素分析顯示，年齡和臨床分期是影響腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素，老年和晚期患者的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，而病理類型、腫瘤細胞分化程度及術(shù)前CA125值與腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。 294例患者中，有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年總生存率分別為23.08％和70.06％，腹膜后淋巴結(jié)切除和淋巴結(jié)切除活檢患者的5年OS分別為55.9

8、2％和32.65％，但多因素分析顯示，年齡、臨床分期和腫瘤細胞分化程度是預(yù)后的不良因素，而腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)手術(shù)方式、腫瘤病理類型和術(shù)前CA125值并不影響患者的生存。 2.本研究中，有719例患者治療后達到臨床完全緩解，這些患者總的復(fù)發(fā)率為38.39％，而19.20％的復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行腹膜后淋巴結(jié)切除、淋巴結(jié)切除活檢和未切除淋巴結(jié)患者的復(fù)發(fā)率分別為33.53％、72.22％和38.79％)。<4

9、7歲和≥47歲患者的復(fù)發(fā)率分別為28.42％和50.00％。復(fù)發(fā)率隨臨床分期的升高而增加，I期、II期、III期和IV期患者的復(fù)發(fā)率分別為24.61％、38.89％、52.87％和73.33％。多因素分析顯示，年齡和臨床分期是影響患者復(fù)發(fā)的危險因素，老年和晚期患者的復(fù)發(fā)率較高，而腹膜后淋巴結(jié)手術(shù)方式、病理類型、腫瘤細胞分化程度和術(shù)前CA125值與復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系。 3.本研究1148例患者的總生存時間為1.06月～280.21月，

10、中位生存時間為83.22月；多因素分析顯示，年齡、臨床分期和腫瘤細胞分化程度是影響預(yù)后的不良因素，老年患者、臨床晚期和腫瘤細胞分化差的患者的生存率較低，腹膜后淋巴結(jié)手術(shù)方式、病理類型和術(shù)前CA125值則對生存無明顯影響。 二、不同途徑給藥后卡鉑在家犬血漿和腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)的分布和作用 1.卡鉑經(jīng)IV、IA和RP三種途徑給藥后在家犬體內(nèi)的血漿藥物濃度對數(shù)-時間曲線符合典型的二室模型。 2.卡鉑經(jīng)IV、IA和RP給藥后

11、在血漿中的達峰時間分別為0、0.25和0.25hr。 3.卡鉑經(jīng)IV、IA和RP給藥后在腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)的Tmax分別為0.5、1和4hr，顯著高于IV組和IA組。RP組腹膜后淋巴結(jié)的AUC0→∞也顯著高于IV組和IA組?？ㄣK經(jīng)IV、IA和RP給藥后在腹膜后淋巴結(jié)的滲透率RP組顯著高于IV組和IA組。 4.卡鉑經(jīng)IV、IA和RP給藥8hr后，腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)的淋巴細胞凋亡數(shù)最多，分別為8.03±2.08、10.53±4.

12、92和20.17±4.52個。RP組的平均淋巴細胞凋亡數(shù)高于IA和IV組。RP組腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)的卡鉑濃度越高，淋巴細胞凋亡數(shù)越多，其相關(guān)系數(shù)為0.41。而IV與IA組腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)的卡鉑濃度與淋巴細胞凋亡數(shù)無相關(guān)性。但IV、IA和RP組的腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)卡鉑AUC0→∞與三組的平均淋巴細胞凋亡數(shù)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.99。 三、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移動物模型的建立及卡鉑在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的分布和作用 1.兔腓腸肌部位原位種植腫瘤成

13、瘤率為97.37％。組1、組2和組3腓腸肌原位種植腫瘤平均體積分別為24.62±5.68、41.64±7.24和57.65±11.24cm3。 2.種瘤側(cè)總的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為83.78％，種瘤側(cè)腹膜后淋巴結(jié)的體積隨著種瘤時間的延長而增大，淋巴結(jié)體積越大，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，其相關(guān)系數(shù)為0.45。 3.種瘤側(cè)總的胴窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為45.95％，種瘤側(cè)胭窩淋巴結(jié)的體積隨著種瘤時間的延長而增大，但胭窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胭窩

14、淋巴結(jié)體積無相關(guān)性。 4.非種瘤側(cè)腹膜后淋巴結(jié)和胭窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均為0。非種瘤側(cè)胭窩淋巴結(jié)體積分別為0.13±0.04、0.19±0.04和0.31±0.11cm3。每組兔兩側(cè)腹膜后淋巴結(jié)和胭窩淋巴結(jié)的平均體積均有顯著性差異。 5.原位腫瘤內(nèi)的卡鉑濃度在IV給藥后1hr達峰，種瘤側(cè)腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和非種瘤側(cè)腹膜后淋巴結(jié)的Tmax均在IV給藥后0.5hr。 6.種瘤側(cè)腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細胞凋亡數(shù)和非種瘤側(cè)腹膜

15、后淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細胞凋亡數(shù)在IV給藥后8hr時最多，種瘤側(cè)胭窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細胞凋亡數(shù)和非種瘤側(cè)胭窩淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細胞凋亡數(shù)也在給藥后8hr時最多，種瘤側(cè)腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和胭窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的平均腫瘤細胞凋亡數(shù)均明顯高于非種瘤側(cè)淋巴結(jié)內(nèi)的平均淋巴細胞凋亡數(shù)。 7.腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和胭窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細胞壞死率均在給藥后8hr時最高。腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的平均腫瘤細胞壞死率明顯大于胭窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 8.種瘤側(cè)和非種瘤側(cè)

16、腹膜后淋巴結(jié)和胭窩淋巴結(jié)內(nèi)的卡鉑濃度和AUC0→∞與平均細胞凋亡數(shù)均無相關(guān)性。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的卡鉑濃度和AUC0→∞與腫瘤細胞壞死率亦無相關(guān)性。 結(jié)論： 1.卵巢癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨年齡的增加和臨床期別的升高而增加。本研究未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者的生存，且腹膜后淋巴結(jié)手術(shù)方式與患者的復(fù)發(fā)和生存無顯著相關(guān)，可能與本研究中的病例沒有全部行腹膜后淋巴結(jié)切除、且手術(shù)方式不統(tǒng)一有關(guān)。 2.卡鉑經(jīng)腹膜后給藥后在家犬

17、腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)的藥物濃度、AUC值和淋巴細胞凋亡數(shù)均高于動脈和靜脈給藥后，提示卡鉑經(jīng)腹膜后給藥可能對腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更好的作用。而卡鉑經(jīng)腹膜后給藥后在家犬血漿的藥物濃度、AUC值明顯小于動脈和靜脈給藥后，提示卡鉑經(jīng)腹膜后給藥進入全身循環(huán)的藥量最少，毒副反應(yīng)可能最輕。 3.將VX2腫瘤組織塊懸液注射入兔腓腸肌中，可成功建立腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型。 4.對腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的動物模型靜脈注射卡鉑后發(fā)現(xiàn)，腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的卡鉑