擇期剖宮產(chǎn)對足月兒呼吸道水鈉離子轉(zhuǎn)運及肺表面活性物質(zhì)表達的影響.pdf

1、在現(xiàn)代產(chǎn)科實踐中，部分產(chǎn)婦會選擇(或被選擇)在沒有出現(xiàn)規(guī)則宮縮前，采用擇期剖宮產(chǎn)(electivecesareansection，ECS)方式將胎兒娩出。雖然，擇期剖宮產(chǎn)可能減少產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，一定程度上減少分娩過程中陰道損傷及尿道不適感的發(fā)生。然而，一些臨床資料證實：擇期剖宮產(chǎn)亦會導致一定比例的新生兒生后因為不能很快適應(yīng)宮外環(huán)境，而出現(xiàn)一系列與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的臨床問題。其中，部分新生兒會發(fā)展為嚴重的呼吸功能衰竭，危及其生命。近年來

2、，西方發(fā)達國家的擇期剖宮產(chǎn)分娩比例亦有一定程度的上升，其主要原因是第一胎采用剖宮產(chǎn)分娩后，第二胎放棄自然分娩人群比例明顯增高(剖宮產(chǎn)后自然分娩，vaginalbirthaftercesarean，VBAC)，以及初次剖宮產(chǎn)率的輕度上升。與之不同的是，我國的擇期剖宮產(chǎn)率近幾年雖然上升趨勢有所減緩，但擇期剖宮產(chǎn)率卻一直維持在較高水平，其主要原因是較高的初次剖宮產(chǎn)率，其中還包括了約10-15％沒有明確醫(yī)學指證的擇期剖宮產(chǎn)。2010年世界衛(wèi)生組

3、織的報告指出，中國已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)世界第一大國，總剖宮產(chǎn)率達46.2％，在某些城市甚至達到更高水平。我們認為，導致我國相對較高的擇期剖宮產(chǎn)分娩率的原因是多方面的：有醫(yī)學因素原因，亦存在非醫(yī)學因素原因。對產(chǎn)科醫(yī)生而言，擇期剖宮產(chǎn)分娩的可控性更強，分娩過程中發(fā)生損傷的概率相對較低，出現(xiàn)醫(yī)療不良事件或后果的概率亦較小。對產(chǎn)婦而言，擇期剖宮產(chǎn)意味著分娩過程中的疼痛或不適感相對減少，由分娩過程導致的心理應(yīng)激程度相應(yīng)減小。
　　 但是，不論產(chǎn)

4、科醫(yī)生還是產(chǎn)婦都忽略了另一個重要的生命個體一新生兒。一些臨床資料提示：即使對呼吸系統(tǒng)相對成熟的足月新生兒，擇期剖宮產(chǎn)分娩亦可能導致其呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增加。這些新生兒呼吸系統(tǒng)疾病可能包括：新生兒暫時性呼吸困難(transienttachypneaofnewborn，TTN)，呼吸窘迫綜合癥(respiratorydistresssyndrome，RDS)以及新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(persistentpulmonaryhyperten

5、sionofnewborn，PPHN)等。
　　 TIN是新生兒最常見的早期呼吸系統(tǒng)疾病之一，其主要病因是新生兒生后一定時間內(nèi)，肺泡腔內(nèi)的液體量相對較多。該病多發(fā)生于足月兒或近足月兒。過去認為，剖宮產(chǎn)分娩過程缺少產(chǎn)道擠壓，引起肺液殘留量增多是導致該病發(fā)生的主要原因。近年來，隨著對呼吸道上皮細胞鈉離子通道(amiloridesensitiveepithelialsodiumchannels，ENaC)研究的逐步深入，人們對此問題有

6、了更深入的了解。目前認為：肺泡上皮細胞ENaC功能下降可能是導致生后肺泡腔內(nèi)液體重吸收障礙最主要原因。雖然，ENaC各亞單位數(shù)量在胎兒呼吸道上皮細胞的分布情況不完全相同，不同部位ENaC各亞單位的表達水平亦有差異，但是，由于胎兒在宮內(nèi)生長過程中，整個呼吸道上皮細胞ENaC基本處于相似的微環(huán)境中。在受到某些刺激因素后，其表達水平或功能在調(diào)整方向上基本一致。有關(guān)研究已證實：鼻粘膜上皮細胞ENaC的表達水平在一定程度上能代表肺泡上皮細胞ENa

7、C的表達水平。部分臨床研究亦證實：新生兒的某些肺部疾病與鼻粘膜上皮細胞ENaC的表達水平存在一定的相關(guān)性。到目前為止，雖然已有少量研究分娩方式對ENaC影響的文獻報道，但是研究結(jié)論并不一致。
　　 RDS是另一種常見的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，主要發(fā)生在胎齡較小的早產(chǎn)兒。近年來，發(fā)生此疾病的足月新生兒有所增加。相關(guān)研究認為：肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant，PS)量減少或功能不足是導致RDS發(fā)生的主要原因，肺液

8、重吸收障礙亦可能參與RDS發(fā)病過程。板層小體(lamellarbodies，LB)為多層的細胞內(nèi)容物，作為PS儲備器被分泌進入肺泡，接觸肺液后形成展開的管狀小體，大小約1-8um，是生后PS大量聚集的主要場所；LB可以通過肺液運動進入羊水中。因此，通過檢測羊水中板層小體數(shù)量(lamellarbodiescount，LBC)，可以間接了解PS水平，進而評估胎肺的成熟情況。相關(guān)研究均證實：LBC是一種簡單且可靠的，用于判斷胎肺成熟的方法。A

9、TP結(jié)合盒A3(Adenosinetriphosphate-bindingcassettetransporterA3，ABCA3)系一種1704氨基酸多肽，是轉(zhuǎn)運蛋白家族成員之一。其主要存在于Ⅱ型肺泡上皮細胞內(nèi)板層小體的特定膜表面。ABCA3是誘導LB形成，調(diào)節(jié)PS相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運的重要蛋白，其水平在妊娠后期明顯增加，這與PS的快速增長期非常吻合。此外，一些嚴重足月兒呼吸窘迫綜合征已被證實與此蛋白功能異常有關(guān)。少量研究提示：ABCA3可能參

10、與Ⅱ型肺泡上皮細胞的胞吐PS過程。由此可見，ABCA3對PS組裝和轉(zhuǎn)運具有非常重要的作用。目前，有關(guān)分娩方式與PS組裝及轉(zhuǎn)運的研究文獻極少，尚無涉及分娩方式對ABCA3表達影響的文獻報道。
　　 基于上述研究背景以及一些尚不確定的因素，本研究擬在回顧性臨床病例資料分析結(jié)論的基礎(chǔ)上，進一步開展前瞻性臨床對照研究。通過比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaC各亞單位mRNA表達和ENaC各亞單位蛋白水平的差異，揭示ENa

11、C水平下降可能是導致?lián)衿谄蕦m產(chǎn)后新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生的重要原因。此外，本研究還通過比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒羊水LBC及LB膜表面ABCA3表達的差異，論證分娩方式對PS水平以及PS組裝和轉(zhuǎn)運過程的影響。我們希望本研究能為擇期剖宮產(chǎn)分娩后新生幾呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制及相關(guān)疾病的治療提供一定理論依據(jù)。
　　 第一部分擇期剖宮產(chǎn)對新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病的影響
　　 目的：
　　 1.總結(jié)2006年7月至2008

12、年12月在同一醫(yī)院分娩，胎齡37+0-41+6周的新生兒相關(guān)臨床資料。
　　 2.比較不同分娩方式(擇期剖宮產(chǎn)以及自然分娩)對新生幾早期呼吸系統(tǒng)疾病的影響。
　　 方法：回顧性病例資料分析
　　 1.收集2006年7月至2008年12月在同一家醫(yī)院分娩，符合研究條件的新生兒臨床資料。
　　 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩的新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生情況。
　　 3.建立多因素Logistic回歸

13、模型，分析與新生兒早期呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生相關(guān)的圍生期因素，特別關(guān)注擇期剖宮產(chǎn)因素。
　　 結(jié)果：
　　 1.2006年7月至2008年12月，在我院分娩的胎齡≥37周新生兒共21164例，符合本次研究納入標準的新生兒共19123例，約占足月兒總分娩數(shù)的90.4％。納入研究的新生兒中，男性占51.7％(9896/19123)，胎齡主要集中在38+0-40+6周，占總研究人數(shù)82.1％(15706/19123)，正常出生體重(

14、2500-4000克)占91.2％(17440/19123)。母親平均生育年齡為28.8±3.6歲，90.0％(17210/19123)母親系初次分娩，69.6％(13310/19123)母親居住地為城市，9％(1721/19123)母親妊娠期患有一種或以上妊娠合并癥。納入研究人群中，擇期剖宮產(chǎn)率為64.4％(12310/19123)，自然分娩率為35.6％(6813/19123)。
　　 2.擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒與自然分娩新生

15、兒比較：出生體重大，出生胎齡小，TTN和RDS發(fā)病率及新生兒重癥監(jiān)護入住率增加；此外，新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率及缺氧缺血性腦病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)發(fā)生率低，1分鐘Apgar評分較高(P<0.05)。擇期剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦與自然分娩產(chǎn)婦比較：母親年齡大，妊娠并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率高，妊娠次數(shù)多(P<0.05)。
　　 3.多因素Logistic回歸分析提示：擇期剖宮產(chǎn)分娩，出生體重低，1分鐘Ap

16、gar評分≤7分，均是TTN發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05)；尚不能證實擇期剖宮產(chǎn)是足月兒RDS發(fā)病的獨立危險因素(P=0.051)。
　　 結(jié)論：
　　 1.研究期內(nèi)，擇期剖宮產(chǎn)分娩是我院新生幾分娩的主要方式。
　　 2.擇期剖宮產(chǎn)是TTN的獨立危險因素。
　　 3.擇期剖宮產(chǎn)可能導致足月兒RDS發(fā)病率增加。
　　 第二部分擇期剖宮產(chǎn)對足月新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaC影響的相關(guān)研究
　　

17、 目的：
　　 1.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaC各亞單位mRNA表達水平的差異。
　　 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaC各亞單位蛋白水平的差異。
　　 方法：前瞻性臨床對照研究。
　　 1.在出生后15-30分鐘內(nèi)，采集擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒鼻粘膜上皮細胞。
　　 2.RealtimeRT-PCR法檢測新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaC各亞基

18、mRNA表達水平。
　　 3.Westernblot法檢測新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaC各亞基蛋白水平。
　　 結(jié)果：
　　 1.本部分研究納入足月新生兒共306例：擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩各153例。擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒中有2例因TTN入住NICU，兩組新生兒均未發(fā)生RDS。
　　 2.擇期剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩足月新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaCα，β以及γmRNA的相對表達量分別為(0.041±0.080,0.01

19、0±0.020,以及0.021±0.018)，均低于自然分娩足月新生兒(0.056±0.039，0.016±0.014以及0.026±0.025)，差異均有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01，P<0.05)。
　　 3.擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩，胎齡37+0-37+6周新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaCα亞單位mRNA的相對表達量分別(0.033±0.104和0.041±0.063)，ENaCβ亞單位mRNA的相對表達量分別(0

20、.007±0.032和0.014±0.031)，均低于相同分娩方式分娩的其他胎齡足月新生兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；相同方式分娩，不同胎齡的足月新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaCγmRNA的相對表達量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 4.擇期剖宮產(chǎn)新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaCα蛋白水平表達和自然分娩比較，差異無顯著性統(tǒng)計學意義(1.00±0.05，versus1.03±0.12，P>0.05)，而擇期剖宮產(chǎn)分娩

21、新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaCβ及ENaCγ蛋白水平表達明顯低于自然分娩新生兒，差異均有統(tǒng)計學意義(分別為1.00±0.2，versus0.30±0.30,P<0.01和1.00±0.1，versus0.50±0.06，P<0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.擇期剖宮產(chǎn)新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaCα，β以及γ各亞單位mRNA水平較自然分娩下降。
　　 2.足月新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaCα，β亞單位mRNA的水平

22、受胎齡影響。
　　 3.足月新生兒鼻粘膜上皮細胞ENaCβ以及γ亞單位蛋白水平更容易受分娩方式的影響。
　　 第三部分擇期剖宮產(chǎn)對足月新生兒羊水板層小體數(shù)量及其膜表面ABCA3表達的影響
　　 目的：
　　 1.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒羊水板層小體計數(shù)的差異。
　　 2.比較擇期剖宮產(chǎn)分娩和自然分娩新生兒羊水板層小體膜表面ABCA3蛋白表達的差異。
　　 方法：前瞻性臨床對照研究

23、。
　　 1.通過全血細胞檢測儀血小板通道檢測羊水中LB數(shù)量，比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒羊水LBC的差異。
　　 2.采用不同蔗糖濃度梯度離心法分離羊水不同成分，富集LB并通過透射電子顯微鏡驗證。
　　 3.運用流式細胞方法檢測擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩新生兒LB膜ABCA3表達情況，通過平均免疫熒光強度和陽性細胞率比較擇期剖宮產(chǎn)和自然分娩對LB膜表面ABCA3表達的影響。
　　 結(jié)果：
　　 1.

24、擇期剖宮產(chǎn)分娩，胎齡37+0-37+6周新生兒羊水板層小體計數(shù)為(77±23×103/μl)，低于自然分娩新生兒(89±35×103/μl)，差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用擇期剖宮產(chǎn)或自然分娩胎齡37+0-37+6周新生兒的羊水板層小體計數(shù)，均明顯低于相同方式分娩，胎齡在38+0-41+6周新生兒，差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 2.羊水中板層小體在透射電鏡下觀察：大小約為5um左右，結(jié)構(gòu)相對疏松，

25、板層小體內(nèi)部和外部均可見相對致密的嗜鋨染大小約0.1-0.5um相對致密顆粒。
　　 3.通過設(shè)立LB陰性對照管，我們發(fā)現(xiàn)20例陽性管ABCA3平均熒光強度(39.08±10.92)，ABCA3陽性細胞率(46.81％±10.75％)，均高于20例陰性管平均熒光強度(10.21±2.14)，ABCA3陽性細胞率(6.32％±1.42％)，差異均有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 4.10例擇期剖宮產(chǎn)分娩羊水LB膜

26、表面ABCA3平均熒光強度(35.2±9.84)，ABCA3陽性細胞率(46.07%±10.31％)，均高于10例自然分娩羊水平均熒光強度(22.59±4.98)，ABCA3陽性細胞率(34.92%±6.69％)，差異均有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
　　 結(jié)論：
　　 1.相對于自然分娩，擇期剖宮產(chǎn)分娩的胎齡37+0-37+6周新生兒肺表面活性物質(zhì)水平偏低，而此差異在胎齡≥38周的新生兒中不明顯。