硫嘌呤類藥物代謝產(chǎn)物水平與硫嘌呤類藥物不良反應(yīng)和臨床療效關(guān)系的研究.pdf

1、硫嘌呤類藥物在炎癥性腸病(IBD)治療中占有重要的地位,其療效肯定。但約50％的IBD患者對(duì)此藥無效,34％-50％的患者在服藥期間因發(fā)生不良反應(yīng)如骨髓抑制或肝功能損害而需減少藥物劑量或停藥。
　　 6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-TGN)是硫嘌呤類藥物的活性代謝終產(chǎn)物,可與T淋巴細(xì)胞的DNA和RNA結(jié)合,抑制其活性并誘導(dǎo)凋亡。多數(shù)研究認(rèn)為6-TGN與硫嘌呤類藥物臨床療效和不良反應(yīng)有關(guān),紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度高的患者達(dá)到臨床緩解的機(jī)率高

2、,但不良反應(yīng)如骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦增加。
　　 6-甲巰基嘌呤/6-甲基巰嘌呤核苷酸(6-MMP/6-MMPR)是硫嘌呤類藥物的另一個(gè)代謝終產(chǎn)物,是嘌呤從頭合成的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,抑制嘌呤的合成。有臨床研究認(rèn)為6-MMP/6-MMPR濃度升高與骨髓抑制或肝功能損害有關(guān)。
　　 硫嘌呤類藥物的合適使用劑量一直被東西方國(guó)家的學(xué)者關(guān)注。西方國(guó)家的學(xué)者認(rèn)為硫唑嘌呤(AZA)2.0～2.5 mg.kg-1.d-1或巰嘌呤(6-MP)1

3、-1.5 mg.kg-1.d-1適用于多數(shù)IBD患者的治療。日本學(xué)者的觀點(diǎn)認(rèn)為低劑量的AZA(50 mg/d)適合于日本IBD患者的治療。但在日本的研究中,絕大多數(shù)患者合并使用了5-ASA制劑,5-ASA制劑已被證實(shí)可以提高硫嘌呤類藥物代謝產(chǎn)物6-TGN濃度,因此日本的觀點(diǎn)仍值得商榷。
　　 目前我國(guó)尚缺乏硫嘌呤類藥物代謝產(chǎn)物與硫嘌呤類藥物不良反應(yīng)和臨床療效關(guān)系的報(bào)道。
　　 鑒于上述因?yàn)?1)本研究通過動(dòng)態(tài)檢測(cè)中國(guó)南方

4、IBD患者服用硫唑嘌呤48周期間紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN和6-MMP濃度變化,分析6-TGN和6-MMP濃度與硫唑嘌呤不良反應(yīng)和臨床療效的關(guān)系,建立中國(guó)IBD患者6-TGN和6-MMP的有效及安全濃度閾值；(2)根據(jù)本研究所建立的濃度閾值,提出適合于國(guó)人IBD治療的硫唑嘌呤參考劑量；(3)探討合用5-ASA對(duì)硫嘌呤類藥物不良反應(yīng)的影響,以及與5-ASA合用時(shí)硫嘌呤類藥物合適劑量。
　　 研究第一部分:硫嘌呤類藥物代謝產(chǎn)物水平與硫唑嘌呤

5、不良反應(yīng)及臨床療效的關(guān)系
　　 目的:探討硫嘌呤類藥物代謝產(chǎn)物水平與AZA不良反應(yīng)及臨床療效的關(guān)系
　　 方法:(1)符合免疫抑制劑治療指征的確診IBD患者均予AZA2mg.kg-1.d-1固定劑量口服。定期隨訪臨床療效和不良反應(yīng),并于服藥2周、4周、8周、12周、24周和48周用高效液相色譜法檢測(cè)患者紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN和6-MMP濃度。隨訪終點(diǎn)為:服用AZA達(dá)到48周；因不良反應(yīng)而停藥；因治療無效停用AZA而改用其他治

6、療者。
　　 結(jié)果:共86例達(dá)到隨訪終點(diǎn),70例CD,16例UC,男:女為1.53:1,平均年齡31±12(12～72)歲。14例患者在AZA治療4周～48周出現(xiàn)了骨髓抑制。(1)隨訪期間共取得305份血樣(在隨訪期不同時(shí)間點(diǎn)采血檢查),其中261份為服藥超過4周時(shí)血樣。6-TGN濃度在服藥4周時(shí)達(dá)到穩(wěn)態(tài)。在服藥第4～48周內(nèi)的各時(shí)間點(diǎn),50.9％患者的紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度個(gè)體變異系數(shù)<0.5,28.1％患者>1倍。(2)血6

7、-TGN的安全濃度閾值:患者發(fā)生骨髓抑制的即時(shí)6-TGN濃度顯著高于無骨髓抑制患者的最高6-TGN濃度(P=0.000)。多因素回歸分析顯示6-TGN濃度是骨髓抑制發(fā)生的唯一影響因素(OR=54.430,95％C12.504～1183,P=0.011)。用ROC曲線判定服藥4周后6-TGN安全濃度閾值,曲線下面積=0.778,95％C10.662～0.893,P=0.000。根據(jù)ROC曲線得出6-TGN=420pmol/8×108RBC

8、作為判定骨髓抑制發(fā)生的安全閾,其敏感度為50.0％,特異度為86.6％,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為17.5％,陰性預(yù)測(cè)值為96.8％。此安全濃度閾值用于判定服藥12周內(nèi)骨髓抑制發(fā)生的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均有升高,分別為77.8％,84.7％,24.1％和98.4％；而服藥12周后發(fā)生的5例骨髓抑制的即時(shí)6-TGN濃度均<420pmol/8×108RBC。以6-TGN≥420pmol/8×108RBC作為預(yù)測(cè)服藥12周內(nèi)發(fā)生骨髓抑制的閾值,在

9、第4～8周時(shí)檢測(cè),其預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為75.0％,82.0％,40.0％和95.3％；在第12周時(shí)檢測(cè)其預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為66.7％,83.3％,33.3％和95.2％。(3)血6-TGN的有效濃度閾值:86例患者中,剔除入選時(shí)以術(shù)后預(yù)防為指征、合用英夫利西及服AZA未滿24周者(因不良反應(yīng)停藥或未能誘導(dǎo)緩解而改用其他治療),共61例患者納入療效分析。11例UC中,45.5

10、％(5/11)UC治療成功和54.5％(6/11)UC治療失敗,兩組患者服AZA第8周,12周和24周的6-TGN濃度均無顯著性差異。50例CD中,68.0％(34/50)CD治療成功和32.0％(16/50)CD治療失敗,兩組患者服AZA第8周,12周和24周的6-TGN濃度均有顯著性差異(p分別為0.025、0.047和0.002)。多因素回歸分析顯示6-TGN濃度是CD治療成功的唯一影響因素。取服AZA第4～24周時(shí)6-TGN濃度

11、的均值與CD臨床療效(是否撤離激素后維持臨床緩解達(dá)6個(gè)月)的資料進(jìn)行分析。ROC曲線下面積=0.706,95％C1,0.543～0.869,P=0.020。根據(jù)ROC曲線得出6-TGN≥230 pmol/8×108RBC判定治療成功的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為82.4％、62.5％、82.4％和62.5％。6-TGN濃度等于或超過此閾值的患者達(dá)到治療成功的機(jī)率顯著增加(OR=7.778,95％C1,2.032～29.7

12、73)。以此閾值于服AZA8周、12周、24周預(yù)測(cè)CD治療成功(撤離激素后維持臨床緩解達(dá)6個(gè)月),等于或超過此閾值的患者達(dá)到治療成功的機(jī)率顯著增加,OR值分別為9.600(95％C11.451～63.500)、8.75(95％C11.53～50.11)和3.485(95％C11.007～12.057)。(4)4周后261份血樣中,26份合用5-ASA(美沙拉嗪3g/d,至少4周)的血樣6-TGN濃度顯著高于235份未合用5-ASA的血樣

13、(P=0.000)。235份未合用5-ASA血樣6-TGN濃度分布:51.9％血樣6-TGN濃度落在有效閾與安全閾之間,35.3％血樣低于有效閾、12.8％血樣6-TGN濃度高于安全閾。AZA合用5-ASA的26份血樣中,有53.8％血樣6-TGN濃度高于安全閾。骨髓抑制發(fā)生率在12例合用5-ASA者中顯著高于74例單用AZA治療者(41.7％vs.12.2％,P=0.032)。
　　 結(jié)論:(1)服AZA4周后紅細(xì)胞內(nèi)6-TG

14、N濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)。(2)本研究多因素分析6-TGN濃度是骨髓抑制發(fā)生的唯一影響因素。(3)根據(jù)ROC曲線得出6-TGN=420pmol/8x108RBC作為判定骨髓抑制發(fā)生的安全閾,此閾值判定服藥第12周內(nèi)骨髓抑制發(fā)生的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為77.8％,84.7％,24.1％和98.4％:此閾值不能判定服藥12周后骨髓抑制發(fā)生。在服藥第4、8、12周檢測(cè)紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度對(duì)服藥12周內(nèi)骨髓抑制發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。(4

15、)本研究多因素分析6-TGN濃度是CD治療成功的唯一影響因素。(5)根據(jù)ROC曲線得出6-TGN≥230 pmol/8×108RBC作為判定治療成功的有效閾,其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為82.4％、62.5％、82.4％和62.5％。在服藥第8、12、24周檢測(cè)紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度對(duì)AZA治療成功有預(yù)測(cè)價(jià)值。(6)以本研究制定出紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度骨髓抑制安全閾和有效閾為標(biāo)準(zhǔn),單用AZA(劑量為2 mg.kg-1.

16、d-1)治療患者服藥第4～48周血樣6-TGN濃度的分布有51.9％血樣落在有效閡與安全閾之間、35.3％血樣低于有效閾、12.8％血樣高于安全闌。而AZA合用5-ASA的4～48周血樣中,有53.8％血樣6-TGN濃度高于安全閡。AZA合用5-ASA者骨髓抑制發(fā)生率顯著高于單用AZA者。
　　 目的:探討合用5-ASA與硫嘌呤類藥物相互作用。
　　 方法:1.回顧性研究:收集2005年4月～2010年4月中山大學(xué)確診I

17、BD患者資料?；颊咝璺?1)有完整的臨床隨訪資料；(2)AZA或6-MP治療療程≥3個(gè)月或因不良反應(yīng)而停藥；(3)如有合并使用5-ASA,劑量美沙拉嗪≥3g/d或柳氮磺吡啶≥4g/d、合用療程達(dá)4周或以上。2.前瞻性研究:10例IBD患者,先單獨(dú)予AZA50mg/d治療4周,繼加用美沙拉嗪3g/d治療4周,分別檢測(cè)單獨(dú)予AZA治療第4周末及加用美沙拉嗪第4周末6-TGN濃度。
　　 結(jié)果:139例IBD患者入選,男93例、女4

18、6例,平均年齡32±13歲,合用5-ASA者45例、未合用5-ASA者94例,AZA治療劑量(6-MP與AZA劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)為2.08)均值為1.7±0.5 mg.kg-1.d-1。36例在AZA/6-MP治療期間發(fā)生了骨髓抑制。(1)將患者年齡、性別、疾病類型(UC)、AZA/MP療程、AZA劑量、合用5-ASA及劑型、硫嘌呤類藥物劑型(AZA)作自變量,分別與骨髓抑制、胃腸道不耐受、感冒樣癥狀、脫發(fā)和肝功能損害進(jìn)行多因素Logisti

19、c回歸分析,顯示合用美沙拉嗪為增加骨髓抑制發(fā)生的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.445,95％C11.312～9.046)。(2)119例患者于服AZA/6-MP之前或與5-ASA合用之前進(jìn)行了硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)活性檢測(cè),TPMT活性在36例合用5-ASA者與83例無合用5-ASA者之間無顯著性差異(P=0.779)。(3)AZA/6-MP治療期間共收集服藥4周后血樣382份(127例患者)。73份合用5-ASA者血樣和309份無

20、合用5-ASA者血樣相比,年齡和AZA劑量?jī)山M之間不均衡。根據(jù)Y=LOG10(X)公式將6-TGN濃度轉(zhuǎn)換呈正態(tài)分布后,對(duì)兩組間6-TGN濃度進(jìn)行協(xié)方差分析,合用5-ASA組和未合用5-ASA的6-TGN濃度中位值分別為384.9(113.2—1913.5)和286.4(44.0-1049.8)pmol/8×108 RBC,前者顯著高于后者(P=0.000)。14例患者在固定劑量AZA治療期間添加或撤除5-ASA治療,合用5-ASA4周

21、時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度顯著高于未合用5-ASA前或撤除5-ASA達(dá)4周時(shí)(P=0.000)。(4)前瞻性研究中,完成研究的8例患者,予AZA50mg/d(平均劑量0.93±0.17 mg.kg-1.d-1)4周后7例(87.5％)患者紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度<230pmol/8×108 RBC。加用美沙拉嗪3g/d治療4周后,7例(87.5％)患者紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度≥230 pmol/8×108RBC,但有3例(37.5％)患者紅細(xì)

22、胞內(nèi)6-TGN濃度≥420 pmol/8×108 RBC,并有1例(12.5％)患者發(fā)生了骨髓抑制。
　　 結(jié)論:(1)本研究多因素分析合用5-ASA為增加骨髓抑制發(fā)生的唯一獨(dú)立因素。(2)5-ASA增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制發(fā)生與TPMT活性無關(guān),與紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度增加密切相關(guān)。(3)AZA50mg/d(約為1mg.kg-1.d-1)與美沙拉嗪3g/d合用,87.5％患者紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度可達(dá)到或超過有效濃度閾,但有3

23、7.5％患者紅細(xì)胞內(nèi)6-TGN濃度超過骨髓抑制安全閾,并有12.5％患者發(fā)生了骨髓抑制。
　　 全文結(jié)論
　　 1.測(cè)定硫嘌呤類藥物活性代謝產(chǎn)物6-TGN紅細(xì)胞內(nèi)濃度可一定程度預(yù)測(cè)硫嘌呤類藥物臨床療效及服藥12周內(nèi)骨髓抑制發(fā)生,可作為藥物應(yīng)用的生物學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),有助于藥物使用時(shí)劑量調(diào)整。
　　 2.5-ASA與硫嘌呤類藥物合用顯著增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的不良反應(yīng)率,可能主要通過促進(jìn)紅細(xì)胞6-TGN濃度增高而起作用