化學(xué)療法及藥物不良反應(yīng)

1、肺結(jié)核的化學(xué)治療,治療對象 免費(fèi)化療對象：1. 初治活動性肺結(jié)核患者。2. 復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者（對復(fù)治涂陽患者提供一次標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案治療）。,,,治療方式肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可采取住院治療?；颊叱鲈汉髴?yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。,,化療方案 （一）初治活動性肺結(jié)核化療方案新涂陽

2、和新涂陰肺結(jié)核患者可選用以下方案治療。1. 2H3R3Z3E3/4H3R3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。,,2. 2HRZE/4HR強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計(jì)180次。,,如新涂陽肺結(jié)核患者治療到

3、2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應(yīng)延長1個月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個月末增加一次查痰；如第5個月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。 如新涂陰肺結(jié)核患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。,,（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案1. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁

4、醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計(jì)120次。2. 2HRZES/6HRE強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計(jì)240次,,① 因故不能用鏈霉素的患者，延長1個月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；

5、② 如復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者治療到第２個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的患者則應(yīng)延長一個月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案的患者則應(yīng)再延長一個月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個月末增加一次查痰。第5個月末或療程結(jié)束時痰菌陽性為復(fù)治失??；③ 復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者復(fù)治失敗，不再為

6、其提供免費(fèi)治療；,我國及我省免費(fèi)抗結(jié)核藥品的種類,,板式組合藥即病人每次頓服的多種抗結(jié)核藥物的片和膠囊劑，按規(guī)定方案和一定劑量壓制在同一鋁塑板上。固定劑量復(fù)合劑（FDC） 是將數(shù)種不同藥物按一定的劑量配方制成的一 種復(fù)方制劑,我國推薦一線抗結(jié)核藥品劑量（新版《指南》）,FDC介紹-定義,固定劑量復(fù)合劑（fixed - dose combination ，F(xiàn)DC）是將數(shù)種不同藥物按一定的劑量配方制成的一種復(fù)方制劑

7、。使用FDC可以簡化處方、減少每天服藥的片數(shù)，從而避免藥物漏服、單一用藥、劑量不足等不規(guī)范治療的情況。,FDC介紹-優(yōu)點(diǎn),預(yù)防耐藥的發(fā)生簡化處方，減少處方出錯的幾率服藥片數(shù)減少，提高患者的依從性，降低服藥出錯的幾率提高醫(yī)務(wù)人員的依從性，按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案執(zhí)行 簡化藥品的供應(yīng)管理工作品種少有效期相同,FDC介紹-注意事項(xiàng),不良反應(yīng)的處理3－6％(10-20%)的患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，在TB/HIV雙重感染的患者中更高在縣級

8、的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)配備少量的散裝藥是必要的不良反應(yīng)的處理原則同使用板式藥 不能用FDC替代DOT使用FDC后便于實(shí)施DOT，但決不能替代DOTFDC的質(zhì)量質(zhì)量保證是使用FDC的關(guān)鍵，不合格的FDC不僅會導(dǎo)致治療失敗，更重要的是導(dǎo)致耐藥的發(fā)生保證各種藥品的生物利用度（特別是利福平）保證各活性成分與單一制劑中的成分具有生物等效性保證包裝、運(yùn)輸、庫存管理等各個階段符合相關(guān)要求,我國結(jié)核病疫情存在感染率高、患病率高、死亡率

9、高，同時耐藥率高的特點(diǎn)。耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因主要是人為因素造成的，對肺結(jié)核患者不規(guī)則用藥、治療管理不規(guī)范是導(dǎo)致肺結(jié)核患者耐藥的兩個重要因素。為減少藥物濫用、方便服藥、提高患者治療依從性、降低結(jié)核病的耐藥發(fā)生率，從1999年開始，世界衛(wèi)生組織和國際防癆肺部疾病委員會推薦使用固定劑量復(fù)合劑作為治療結(jié)核病的藥品。,FDC介紹-背景,FDC介紹-背景,目前，我國國家食品藥品監(jiān)督管理局共批準(zhǔn)了17個藥品生產(chǎn)廠家生產(chǎn)FDC，包括HRZE、HRE、H

10、R三個品種，有四個藥品生產(chǎn)廠家可生產(chǎn)符合WHO推薦的規(guī)格。我國從上世紀(jì)九十年代初開始使用FDC，近年來，部分省市根據(jù)結(jié)核病防治項(xiàng)目的要求，以及本地的實(shí)際情況，嘗試性的開始了大規(guī)模FDC的使用。,FDC介紹-背景,按照《2006－2010年實(shí)施計(jì)劃》，我國將總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣固定劑量復(fù)合制劑的使用，在新修訂的《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》中，已將治療方案修訂為可選擇每日治療方案和隔日治療方案兩種。,FDC介紹-推廣計(jì)劃,全省以

11、縣為單位抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑使用率達(dá)到100%；2011年，在貴陽市和黔西南州及所轄18個縣（市、區(qū)）使用固定劑量復(fù)合制劑；2012年，增加畢節(jié)市和黔東南州及其所轄24個縣（市、區(qū)）；2013年，增加遵義市、銅仁市及其所轄24個縣（市、區(qū)）；2014年，全省9個市（州）及其所轄88個縣（市、區(qū)）全部使用固定劑量復(fù)合制劑。,藥物不良反應(yīng)總論,,定 義,藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reaction，ADR）：質(zhì)

12、量合格藥品在預(yù)防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。不同于：藥物濫用（吸毒）、超量誤用、偽劣藥品、差錯事故（未按規(guī)定方法用藥）。,介紹幾種藥物不良反應(yīng)——副作用,副作用（Side Effect）：在治療時出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng)。這些作用本來也是其藥理作用的一部分。也就是當(dāng)一種藥具有多種作用時，除治療作用之外的其他作用，可認(rèn)為是副作用。副作用一般都較輕微，多為一過性可逆

13、的機(jī)能變化。,介紹幾種藥物不良反應(yīng)——毒性作用,毒性作用（Toxic Effect）：藥物引起機(jī)體發(fā)生較嚴(yán)重的生理、生化機(jī)能異常或結(jié)構(gòu)的病理變化的反應(yīng)。毒性反應(yīng)可發(fā)生在人體各組織、器官。毒性反應(yīng)嚴(yán)重程度與藥物劑量有關(guān)，劑量越大，毒性反應(yīng)越強(qiáng)。藥品毒性反應(yīng)造成的機(jī)能障礙和器質(zhì)性病變在停藥后恢復(fù)較慢，有的終身不愈。例如氨基糖苷類抗生素對第8對顱神經(jīng)的損害所致的聽力減退或永久性耳聾。,介紹幾種藥物不良反應(yīng)——后遺效應(yīng),后遺效應(yīng)（Aft

14、er Effect）：停藥后血藥濃度已降至有效濃度以下，仍遺留的生物學(xué)效應(yīng)。后遺效應(yīng)可能比較短暫，如服用巴比妥類催眠藥后次晨的宿醉（hangover)現(xiàn)象；也可能比較持久，如長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，一旦停藥后腎上腺皮質(zhì)功能低下，數(shù)月內(nèi)難以恢復(fù)。,介紹幾種藥物不良反應(yīng)——繼發(fā)反應(yīng),繼發(fā)反應(yīng)：不是藥品本身的效應(yīng)而是間接結(jié)果。例如：—大量或長期使用廣譜抗生素造成正常菌群失調(diào)而發(fā)生的二重感染（偽膜性腸炎、真菌感染）。—利尿藥噻嗪類引起的

15、低血鉀可以使患者對強(qiáng)心藥地高辛不耐受?！嗝顾仡愐碌暮帐戏磻?yīng)（Herxheimers reaction）。,介紹幾種藥物不良反應(yīng)——首劑效應(yīng),首劑效應(yīng)（first dose effect）又稱首劑綜合征（syndrome of first dose）或首劑現(xiàn)象（first dose phenomenon），系指一些病人在初服某種藥物時，由于肌體對藥物作用尚未適應(yīng)而引起不可耐受的強(qiáng)烈反應(yīng)。,介紹幾種藥物不良反應(yīng)——藥物依賴性,藥物依賴

16、性是因反復(fù)用一種藥品引起的人體生理或心理對藥品的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性需要連續(xù)或定期用藥的反應(yīng)或行為。因反復(fù)用某藥品后機(jī)體達(dá)到了一種適應(yīng)的狀態(tài)，停藥后原有癥狀出現(xiàn)并出現(xiàn)戒斷癥狀——不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉藥品用于鎮(zhèn)痛時可發(fā)生。,介紹幾種藥物不良反應(yīng)—特異質(zhì)反應(yīng),特異質(zhì)反應(yīng)：又稱特異性反應(yīng)。是指個體對某些藥物特有的異常敏感性。有些人用某些藥后能出現(xiàn)一些與藥物本身藥理作用無關(guān)、也和一般人群不同的反應(yīng)，這些反應(yīng)的出現(xiàn)往往與其遺傳

17、因素有關(guān)。如：肝細(xì)胞缺乏乙?；?，服用異煙肼出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎。,介紹幾種藥物不良反應(yīng)—三致作用,致畸，致癌，致突變,介紹幾種藥物不良反應(yīng)—變態(tài)反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)（Allergic Reaction）：又稱過敏反應(yīng)、超敏反應(yīng)。藥物作為半抗原或全抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的非正常的免疫反應(yīng)。本質(zhì)上是一類病理性免疫反應(yīng)，這種反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系甚少，治療量或極少量均可發(fā)生。,FDC的使用及不良反應(yīng)觀察、處理,常見不良反應(yīng)觀察與處理,（1）肝

18、損害（2）胃腸道反應(yīng)（3）神經(jīng)系統(tǒng)損害 （4）變態(tài)反應(yīng)（5）血液系統(tǒng)損害（6）骨關(guān)節(jié)損害,常見不良反應(yīng)觀察與處理,（1）肝損害 FDC中可引起肝損害的主要藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、其次是乙胺丁醇。70%～80%藥物性肝損害發(fā)生在用藥后2個月內(nèi)，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹不適、脹痛、肝腫大、壓痛、尿色加深，如伴有黃疸可有皮膚、鞏膜黃染。 轉(zhuǎn)氨酶＜3×正常值上限（ULN），無明顯癥狀，

19、無黃疸，可暫不停用抗結(jié)核藥品，密切觀察下保肝治療觀察。轉(zhuǎn)氨酶≥3ULN，有癥狀或血膽紅素≥3ULN，應(yīng)停止有關(guān)抗結(jié)核藥，保肝治療密切觀察。,常見不良反應(yīng)觀察與處理,（2）胃腸道反應(yīng) FDC中利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可引起胃腸道反應(yīng)。常表現(xiàn)為惡心、嘔吐，胸口燒灼感，腹脹、腹痛和腹瀉，個別患者可引起胃炎、胃潰瘍及出血。 臨床應(yīng)排除因肝損害所致的消化道反應(yīng)。 輕微癥狀者可采用改變用藥方法，給予胃復(fù)安、抗酸藥品

20、等輔助治療。當(dāng)反應(yīng)嚴(yán)重，發(fā)生胃炎、胃潰瘍或出血時,停用可疑藥品，積極對癥治療。,常見不良反應(yīng)觀察與處理,（3）神經(jīng)系統(tǒng)損害 FDC中乙胺丁醇可引起視神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)為眼部不適、異物感、視覺異常、視力下降等。臨床發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害應(yīng)及時停藥，可用大劑量維生素B類，煙酸、復(fù)方丹參、硫酸鋅等輔助治療。 異煙肼引起頭痛、失眠及肢體末端感覺異常、麻木等表現(xiàn)。可用維生素B6（100 ～200mg/d）和多種維生素治療。,常見不良反應(yīng)觀

21、察與處理,（4）變態(tài)反應(yīng) FDC中各種抗結(jié)核藥品均可引起變態(tài)反應(yīng)。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹瀉、發(fā)熱等。 輕度反應(yīng)者，如皮膚瘙癢，可密切觀察，暫不停用抗結(jié)核藥品，予對癥、抗過敏治療。 嚴(yán)重反應(yīng)者，如高熱、皰性皮炎等，應(yīng)立即停止抗結(jié)核藥品，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療。,常見不良反應(yīng)觀察與處理,（5）血液系統(tǒng)損害 FDC中可引起血液系統(tǒng)損害藥物主要是利福平、異煙肼。 臨床表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少，貧血，血小板減少，