胎兒左心發(fā)育不良綜合征血流動力學(xué)變化及其右心功能研究.pdf

1、目的:應(yīng)用超聲心動圖診斷胎兒左心發(fā)育不良綜合征(hypoplasticleft heart syndrome，HLHS)，重點(diǎn)研究HLHS胎兒卵圓孔(FO)、肺靜脈(PV)、主動脈峽部(AoI)、大腦中動脈(MCA)和臍動脈(UA)的血流動力學(xué)變化，并與胎齡相匹配的正常對照組胎兒進(jìn)行比較，旨在為深入認(rèn)識HLHS胎兒復(fù)雜而獨(dú)特的病理生理和循環(huán)特點(diǎn)提供更多有用信息，探討其對于產(chǎn)前早期診斷HLHS和評估胎兒預(yù)后的臨床意義。
　　應(yīng)用時間

2、—空間相關(guān)成像(spatio-temporal image correlation，STIC)技術(shù)結(jié)合虛擬器官計算機(jī)輔助分析(virtual organ computer-aidedanalysis，VOCAL)軟件測量HLHS胎兒右心室容積，計算出右心功能參數(shù)，并與胎齡相匹配的正常對照組胎兒右心室容積及心功能參數(shù)進(jìn)行對比分析，探討STIC技術(shù)評價HLHS胎兒右心室容積和右心功能的可行性、準(zhǔn)確性、優(yōu)越性及臨床意義。
　　對象及方法

3、:2007年6月至2013年1月來本院接受常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的49例24+0～37+6孕周HLHS胎兒和180例胎齡相匹配的正常對照組胎兒，均為單胎妊娠。應(yīng)用Acuson Sequoia512、GE Voluson730Expert和GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀檢測上述胎兒FO、PV、AoI、MCA和UA血流，并測量其PV、MCA和UA的血流參數(shù)，包括:PV的心室收縮波（S波）、心室舒張波（D波）、心房收縮波（A波）、S

4、/D比值、MCA和UA的搏動指數(shù)(PI)以及腦/臍血管比值(CPR)，然后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析比較，并與尸檢或產(chǎn)后追蹤結(jié)果相對照。應(yīng)用GE Voluson730 Expert和GE Voluson E8超聲診斷儀的三維容積探頭采集上述所有胎兒的STIC心臟動態(tài)圖像，并結(jié)合VOCAL軟件進(jìn)行后期脫機(jī)分析。通過回放功能，在房室瓣開放和關(guān)閉的瞬間停幀，心臟收縮末期近似為房室瓣即將開放前，心臟舒張末期為房室瓣剛剛關(guān)閉后。設(shè)定旋轉(zhuǎn)角度為15°，對軟件自

5、動生成12個旋轉(zhuǎn)層面的右心室內(nèi)膜面逐層進(jìn)行手動描記，計算機(jī)自動總和各個層面的容積數(shù)據(jù)得到右心室舒張末期容積(RVEDV)和右心室收縮末期容積(RVESV)，從而計算出右心每搏量(RSV)、右心輸出量(RCO)和右心射血分?jǐn)?shù)(REF)。根據(jù)產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查時所測量頭圍(HC)、腹圍(AC)、股骨長度(FL)和胎兒估測體重(EFW)來標(biāo)準(zhǔn)化右心輸出量（RCO），然后將所有測量參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析比較。
　　結(jié)果:本研究納入統(tǒng)計分析的46

6、例經(jīng)尸檢證實(shí)的HLHS胎兒中，29例(63.04％) FO血流方向正常，為右向左分流;17例(36.96％) FO血流明顯異常，其中，14例(30.44％) FO血流反向，為限制性左向右分流;另外3例(6.52％) FO早閉，房間隔完整，房水平無分流。46例HLHS胎兒的PV血流頻譜呈現(xiàn)三種不同類型。29例FO右向左分流和14例FO限制性左向右分流的HLHS胎兒PV血流頻譜呈三相波型:心室收縮期前向血流（S波）、心室舒張期前向血流（D波

7、）和心房收縮期反轉(zhuǎn)血流（A波）;3例房間隔完整無分流的HLHS胎兒PV血流頻譜呈短而搏動明顯的雙向來回血流，即:心室收縮期前向血流(S波)和心房收縮期反轉(zhuǎn)血流（A波），心室舒張期血流（D波）缺失。HLHS胎兒組的PV血流頻譜A波反轉(zhuǎn)、S波和S/D比值均較胎齡相匹配的正常對照組胎兒明顯增高(P＜0.001);其中，F(xiàn)O血流異常與FO右向左分流兩組HLHS胎兒之間進(jìn)行比較，前者的PV血流頻譜反轉(zhuǎn)A波較后者更高(P＜0.001)、D波則較后者

8、減低或缺失(P＜0.001)、S波和S/D比值較后者顯著增高(P＜0.001)。
　　28例(60.87％)嚴(yán)重HLHS胎兒的AoI出現(xiàn)反向血流。三血管—?dú)夤芮忻娌噬嗥绽诊@示主動脈弓部血流主要來自動脈導(dǎo)管經(jīng)由AoI逆行灌注，血流方向與肺動脈前向血流方向相反，血流色彩不同。
　　HLHS胎兒組的MCA-PI和CPR均較胎齡相匹配的正常對照組胎兒明顯減低(P＜0.001)、而UA-PI則較正常對照組胎兒明顯增高(P＜0.001

9、);其中，AoI反向供血與AoI無反向供血兩組HLHS胎兒之間進(jìn)行比較，前者的MCA-PI和CPR較后者更低(MCA-PI: P＜0.001;CPR:P＜0.05)。
　　本研究納入統(tǒng)計分析的226例胎兒中，190例胎兒的STIC心臟動態(tài)圖像采集滿意，并成功應(yīng)用VOCAL軟件分析測量了胎兒的RVEDV和RVESV。其中，HLHS胎兒39例，正常對照組胎兒151例:整體采集分析成功率為84.07％，且可重復(fù)性較好。
　　正常對

10、照組胎兒的RVEDV、RVESV、RSV、RCO和根據(jù)胎兒生物學(xué)參數(shù)(HC、AC、FL)分別標(biāo)準(zhǔn)化后的RCO均隨孕周增長呈增加趨勢，REF和RCO/EFW測值則在一定范圍內(nèi)波動。
　　HLHS胎兒組的右心室容積較胎齡相匹配的正常對照組胎兒明顯增大(P＜0.001)。其中，左心室腔存在與左心室腔閉鎖兩組HLHS胎兒右心室容積和心功能參數(shù)測值之間的比較并無明顯差異(P＞0.05);三尖瓣嚴(yán)重返流與輕度返流兩組HLHS胎兒之間進(jìn)行比較，

11、前者的RVEDV和RVESV均較后者增大，而RVESV較后者增大得更明顯（RVEDV:P＜0.05;RVESV:P＜0.001），前者的RSV、RCO和標(biāo)準(zhǔn)化后的RCO(RCO/EFW、RCO/HC、RCO/AC、RCO/FL)卻較后者降低(P＜0.05)，REF測值則較后者降低得更明顯(P＜0.001);三尖瓣輕度返流組HLHS胎兒的REF測值與胎齡相匹配的正常對照組胎兒比較無明顯差異(P＞0.05)，三尖瓣嚴(yán)重返流組HLHS胎兒的R

12、EF測值則較胎齡相匹配的正常對照組胎兒明顯降低(P＜0.001)。
　　結(jié)論:
　　1.針對FO限制性左向右分流或房間隔完整無分流的HLHS胎兒，產(chǎn)前盡早明確診斷有助于臨床及時開展有效的宮內(nèi)干預(yù)，從而達(dá)到最終改善其預(yù)后之目的。
　　2.PV血流頻譜可作為一個間接預(yù)測左房高壓的有用指標(biāo)。HLHS胎兒PV血流頻譜的三種不同類型反映了左房高壓的不同嚴(yán)重程度，這些信息對于評估胎兒預(yù)后和制定圍產(chǎn)期處理方案至關(guān)重要。
　　3

13、.由于AoI反向供血所致三血管—?dú)夤芮忻嬷鲃用}弓部與肺動脈血流方向相反的聲像特征可為產(chǎn)前診斷HLHS提供重要線索。
　　4.同時出現(xiàn)AoI反向供血、FO和PV血流異常的HLHS胎兒，病變通常更加嚴(yán)重，應(yīng)通過產(chǎn)前早期診斷進(jìn)行及時的臨床干預(yù)。
　　5.HLHS胎兒腦血流量明顯減少，自動調(diào)節(jié)機(jī)制將促進(jìn)腦血管代償性擴(kuò)張，以使得血管阻力有所降低;故HLHS胎兒MCA-PI和CPR較胎齡相匹配的正常胎兒減低，從而最大限度地滿足腦循環(huán)血流

14、灌注。這可作為HLHS產(chǎn)前早期診斷的一項(xiàng)輔助性指標(biāo)。
　　6.正常胎兒的RVEDV、RVESV、RSV、RCO和根據(jù)胎兒生物學(xué)參數(shù)(HC、AC、FL)標(biāo)準(zhǔn)化后的RCO均隨孕周增長呈增加趨勢，REF和RCO/EFW測值則在一定范圍內(nèi)波動。
　　7.三尖瓣輕度返流組HLHS胎兒的RVEDV、RVESV、RSV、RCO和標(biāo)準(zhǔn)化后的RCO(RCO/EFW、RCO/HC、RCO/AC、RCO/FL)均較胎齡相匹配的正常對照組胎兒明顯增

15、加:提示HLHS胎兒右心室收縮功能代償性增強(qiáng)。HLHS胎兒左心室腔的大小對其右心室功能的影響不明顯。三尖瓣嚴(yán)重返流與輕度返流兩組HLHS胎兒之間進(jìn)行比較，前者的右心室容積較后者增大，而右心功能參數(shù)測值卻較后者降低:提示三尖瓣嚴(yán)重返流的HLHS胎兒在宮內(nèi)即出現(xiàn)右心室收縮功能受損，預(yù)后極差，臨床應(yīng)及時干預(yù)。
　　8.應(yīng)用STIC技術(shù)能夠比較準(zhǔn)確、客觀地測量胎兒心室容積，有望成為臨床評價胎兒心臟功能的重要方法，可為早期評價HLHS胎兒的