乳頭小切開合并大球囊擴張治療中青年難治性膽總管結(jié)石的長期隨訪臨床研究.pdf

1、研究目的:
　　本研究通過隨機對照臨床試驗及長期隨訪研究，觀察乳頭小切開合并大球囊擴張治療中青年難治性膽總管結(jié)石的并發(fā)癥，包括近期并發(fā)癥如術(shù)后急性胰腺炎、出血、膽總管結(jié)石復發(fā)及長期并發(fā)癥如結(jié)石復發(fā)、反流性膽管炎、復發(fā)性胰腺炎等，重點觀察兩組患者術(shù)后短期及長期結(jié)石復發(fā)率，并分析ERCP術(shù)后結(jié)石復發(fā)的相關(guān)危險因素，評價乳頭小切開合并大球囊擴張治療對于中青年難治性膽總管結(jié)石的有效性及安全性，為臨床行ERCP治療提供依據(jù)。
　　研究

2、方法:
　　2007年6月至2008年6月在我院住院治療的中青年膽總管結(jié)石患者300例，其中男184例，女116例，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌小切開（切開幅度小于乳頭開口至乳頭最高點的1/3））聯(lián)合大氣囊擴張(EPLBD)組（EST+EPLBD組）152例和乳頭括約肌切開組（EST組）148例，所有受試者均知情同意。納入標準:年齡18-45歲，B超、CT、磁共振膽胰管造影診斷膽總管結(jié)石直徑≥10mm。ERCP由三位

3、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，術(shù)前常規(guī)行碘過敏試驗。術(shù)中肌注丁溴東莨菪堿20mg、地西泮10mg及哌替啶50mg，依據(jù)病人的耐受性，部分患者接受丙泊酚全身麻醉，造影劑選擇65％泛影葡胺60ml。所有患者均住院治療，術(shù)后使用抗生素。使用的主要器械:Olympus公司JF240或JF260V型電子十二指腸鏡、Boston標準造影導管、黃斑馬超滑親水性軟頭導絲、十二指腸乳頭切開刀(Boston)、5.5cm的CRE擴張球囊（12.0-13.5-15.0

4、mm和15.0-16.5-18.0mm）、機械碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃及取石氣囊、電外科工作站等。EST組在插管成功造影后保留導絲于膽總管內(nèi)行乳頭肌切開，切口大小10-15mm。EST+EPLBD組先行乳頭括約肌小切開，切口大小3-5mm，再根據(jù)膽總管直徑和結(jié)石大小選擇氣囊類型，沿導絲置入擴張氣囊，充入造影劑，在X線和內(nèi)鏡監(jiān)視下擴張，直至狹窄段蜂腰消失，壓力保持30-60s后回抽造影劑，釋放氣囊，隨后采用取石球囊或取石籃取石，如取石困難行機械

5、碎石(ML)，取石完成后行球囊分段造影證實結(jié)石是否取凈，并置入鼻膽管。2天后鼻膽管造影復查有無殘余結(jié)石，有結(jié)石者再次行ERCP取石。若取石失敗則置入塑料支架或鼻膽管引流膽汁，終止取石操作，1-2個月后再次嘗試ERCP或者外科手術(shù)。術(shù)中記錄膽總管直徑、最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、操作時間、有無使用輔助碎石設(shè)備。觀察指標包括一次性結(jié)石取凈率、總的結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率等。取石術(shù)后患者至少住院觀察2天以上以防止并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)檢測術(shù)前、術(shù)后3h

6、、12h血清淀粉酶濃度，次日早晨檢查術(shù)后12h血常規(guī)。術(shù)后1、3、6個月門診復診，以后每半年至少行腹部CT及血生化檢查一次，并且長期電話隨訪，出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀的患者及時來院復查。按Cotton等制定的標準并作相關(guān)改良后，對并發(fā)癥分類和程度進行評估。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標準差）表示，計數(shù)資料行x2檢驗，計量資料比較用t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對結(jié)石復發(fā)的相關(guān)危險因素采用Logistic回歸分析

7、，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　研究結(jié)果:
　　300例中青年膽總管結(jié)石患者中，有291例隨訪資料完整，隨訪成功率97％，平均隨訪72個月。EST+EPLBD組和EST組取石總成功率分別為97.1％、94.0％，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但EST+EPLBD組一次取石成功率(90％)顯著高于EST組(71.2％)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。EST+EPLBD組減少了機械碎石的使用，兩組機械碎石的使用率差異

8、有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。EST+EPLBD組和EST組近期急性胰腺炎發(fā)生率分別為7.14％，6.25％，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，EST組出血發(fā)生率為7.29％，EST+EPLBD組發(fā)生較少，發(fā)生率為1.02％，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，EST組近期膽總管結(jié)石復發(fā)率(11.5％)高于EST+EPBD組(7.16％)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。EST+EPLBD組和EST組復發(fā)性胰腺炎發(fā)生率分別為0

9、％，2.08％，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，EST組反流性膽管炎發(fā)生率為8.33％，EST+EPLBD組發(fā)生率為2.04％，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，EST+EPLBD組近期結(jié)石復發(fā)率7.16％，遠期結(jié)石復發(fā)率2.36％，總復發(fā)率9.52％，EST組近期結(jié)石復發(fā)率11.5％，遠期結(jié)石復發(fā)率6.9％，總復發(fā)率20.1％，EST組的近期結(jié)石復發(fā)率高于EST+EPLBD組，差異無顯著性(P＞0.05)。EST組的遠期結(jié)石復發(fā)率高

10、于EST+EPLBD組，差異有顯著性(P＜0.05)。對結(jié)石復發(fā)危險因素進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者體重指數(shù)、血清膽固醇水平是結(jié)石復發(fā)的危險因素，膽囊結(jié)石、結(jié)石最大徑、結(jié)石數(shù)量、機械碎石與結(jié)石復發(fā)明顯相關(guān)，十二指腸乳頭小切開則是結(jié)石復發(fā)的保護因素。
　　研究結(jié)論:
　　乳頭小切開聯(lián)合EPLBD治療中青年難治性膽總管結(jié)石取石成功率高，短期并發(fā)癥出血、結(jié)石復發(fā)的發(fā)生率低于EST組，急性胰腺炎發(fā)生率不高于EST組，長期并