不同起搏部位對犬心肌鍥形塊復極離散的影響及其機制的研究.pdf

1、心臟再同步治療(Cardiac resynchronization therapy，心臟再同步化治療)是近年來心力衰竭器械治療領域的重大進展之一。心臟再同步化治療治療心力衰竭的基本原理是通過同步起搏心臟的左心室(從心外膜)和右心室(從心內(nèi)膜)糾正因左右心室收縮不同步造成的血液動力學障礙。大量臨床試驗表明，心臟再同步化治療能改善心力衰竭患者的癥狀，降低住院率及病死率；但因心外膜與心內(nèi)膜同時起搏改變了心肌生理狀態(tài)下的跨室壁除極與復極順序，增

2、加跨心室壁復極離散度以致促進惡性心律失常的發(fā)生。近年來，有關(guān)心臟再同步化治療置入后出現(xiàn)快速性室性心律失常的報道時有出現(xiàn)，提示心臟再同步化治療治療有潛在的致心律失常的危險性。目前圍繞上述電生理現(xiàn)象，許多研究從人體心臟、動物在體心臟等整體水平已經(jīng)證實了心外膜參與起搏后可能增加跨室壁離散度。但是，就心電生理而言，因為涉及到細胞間的相互作用、細胞外環(huán)境的影響、整體和局部神經(jīng)體液的改變等諸多方面，在整體心臟中觀察到的電生理現(xiàn)象和在心肌細胞上的實驗

3、結(jié)果是否能互相驗證？另一方面，深入的臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟再同步化治療主要解決的是房室不同步、室間不同步的問題，而對于室內(nèi)不同步的作用甚微；針對這些問題有研究者嘗試從心內(nèi)/外膜同側(cè)多部位起搏，恢復心室整體收縮同步性或增加心肌收縮力，進而提高心輸出量，改善心功能。初步臨床應用結(jié)果顯示，這些起搏治療方法對伴有室內(nèi)收縮不同步的心力衰竭患者有效，但其電生理后果尚不清楚。本課題以正常和充血性心力衰竭犬的冠狀動脈分支灌注的左室楔形心肌塊模型為研究對象，

4、從心肌塊的不同部位發(fā)放程序刺激，利用懸浮電極記錄心肌中單個心肌細胞的跨膜動作電位及容積心電圖，觀察心內(nèi)膜和外膜同步刺激時的心肌電生理改變，同時模擬臨床上心室多部位同時刺激的方式，觀察其對三層心肌跨室壁復極特性的影響。
　　 第一部分不同部位起搏對正常犬楔形心肌塊跨室壁復極離散的影響及其機制研究
　　 目的:本課題以正常犬左心室楔形心肌塊為模型，觀察不同部位起搏對三層心肌跨室壁復極離散的影響并探討其可能的機制。
　　

5、 方法:按文獻方法制備帶冠狀動脈分支的犬左心室楔形心肌塊模型，將三根玻璃微電極插入心肌塊的不同位置記錄心內(nèi)膜下心肌、中層心肌和心外膜下心肌的跨膜動作電位；同時記錄心肌塊的整體電活動(容積心電圖)。從心肌塊的心外膜面、心內(nèi)膜面分別、同時或多部位發(fā)放刺激，記錄并分析不同部位起搏時的QRS時限、QT間期、Tp-Te 間期及心律失常的誘發(fā)率。
　　 結(jié)果:反映心肌跨室壁復極離散的心電圖指標如Tp-Te 間期在心外膜(Epi)刺激時最大

6、(83.63±19.30 ms)，其次為內(nèi)外膜同時(Bi)刺激(75.63±16.47 ms)，最小為心內(nèi)膜(Endo)刺激(54.75±13.18 ms)；Tp-Te指數(shù)(Tp-Te /QT)也有相似變化，上述部位起搏時分別為0.280±0.049，0.266±0.042和0.201±0.0371。但是當從心內(nèi)膜面或者心外膜面多部位發(fā)放刺激時，Tp-Te 間期或Tp-Te /QT較單部位刺激時均明顯縮短或減小。此外，心外膜刺激、內(nèi)外膜

7、同時刺激及心內(nèi)膜刺激時分別有6例(75％)、5例(60％)和1例(13％)誘發(fā)了室性心律失常。
　　 結(jié)論：心內(nèi)外膜同時刺激使心室肌跨室壁復極離散度增大，發(fā)生惡性心律失常的危險性增加；而從心內(nèi)膜面或者外膜面同一側(cè)多部位發(fā)放刺激并不延長心肌復極時間，與單部位刺激相比跨室壁復極離散度反而減小。這一發(fā)現(xiàn)或許能為改進心力衰竭時心臟再同步治療的起搏方式提供借鑒。
　　 第二部分不同部位起搏對擴張型心肌病并心力衰竭犬楔形心肌塊跨室壁

8、復極離散的影響及其機制研究
　　 目的：根據(jù)臨床上充血性心力衰竭（CHF）患者接受心室再同步治療的情況，在模擬實驗條件下，以擴張型心肌病心力衰竭（DCM-CHF）犬左心室楔形心肌塊為研究對象，進一步觀察不同起搏部位對跨室壁復極離散度（TDR）的影響。
　　 方法：健康成年雜種犬8只，先行射頻消融希氏束致Ⅲ°房室傳導阻滯后，植入預先制備的快速心室起搏系統(tǒng)（脈沖發(fā)生器，電極導線），平均飼養(yǎng)21.5±3.57天后出現(xiàn)充血性心力

9、衰竭癥狀和體征及心腔擴大、室壁變薄等表現(xiàn)。制備左室楔形心肌塊，按照第一部分實驗的刺激方案測定不同部位起搏時的QRS時限、QT間期、Tp-Te 間期及心律失常的誘發(fā)率。
　　 結(jié)果：擴張型心肌病心力衰竭犬模型制備成功。與正常犬楔形心肌塊相比，DCM-CHF犬模型楔形心肌塊使QRS時限、QT間期延長。Tp-Te指數(shù)(Tp-Te /QT)也有相似變化。同時外膜刺激參與起搏對QT間期、Tp-Te 間期的延長作用依然存在。當從心內(nèi)膜面或者

10、心外膜面多部位發(fā)放刺激時，Tp-Te 間期或Tp-Te /QT較單部位刺激時均明顯縮短或減小。心外膜刺激、內(nèi)外膜同時刺激時依然有較高的室性心律失常誘發(fā)率。
　　 結(jié)論：快速心室起搏是制備DCM-CHF犬模型的首選方法。心肌病變、外膜參與的起搏可使心室肌TDR增大，發(fā)生惡性心律失常的危險性增加；在因器質(zhì)性心臟病伴CHF接受心室再同步治療的患者可能同時具備上述多種危險因素，更傾向于發(fā)生惡性心律失常事件。與單部位刺激相比，多部位發(fā)放刺