不同心室起搏方式對心臟再同步化治療患者心肌復(fù)極的影響.pdf

1、研究背景： 嚴重的慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者的死亡方式主要是心力衰竭惡化致死和室性心律失常導(dǎo)致的心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)減少心力衰竭惡化致死的危險已被證實，但對總死亡率尤其是SCD的影響尚不肯定。理論上講，CRT使左右心室同步激動可能減少或消除心室內(nèi)折返

2、的危險，減少惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。另外，CRT還有可能通過糾正血流動力學(xué)異常、改善心功能，從而使惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生率近一步降低。但實際情況并非如此。多個臨床研究顯示慢性心力衰竭的患者在接受CRT后SCD的危險并未降低。 鑒于此，有學(xué)者提出假設(shè)：有適應(yīng)證的心衰患者在接受CRT后，一方面心功能狀況得以改善，另一方面可能更易于發(fā)生惡性室性心律失常。CRT采用的左室心外膜起搏方式改變了心室除極、復(fù)極的順序。左室激動順序

3、由正常的從心內(nèi)膜到心外膜傳導(dǎo)變成了從心外膜向心內(nèi)膜傳導(dǎo)。這種非生理性起搏方式有可能影響到心室復(fù)極，有潛在的致心律失常作用并因此增加SCD的危險。這種不利影響在一定程度上抵消了心臟同步化帶來的益處。 有學(xué)者通過離體兔的心肌楔形模型和狗的擴張型心肌病模型的實驗發(fā)現(xiàn)，左室心外膜起搏確能延長心肌復(fù)極時間、增加跨室壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：在心

4、衰患者中左室心外膜起搏同樣能延長復(fù)極時間，增加TDR，然而另外有些學(xué)者通過類似研究得出的結(jié)果卻不盡相同。本研究試圖探討對于符合條件的慢性心力衰竭患者，左室心外膜起搏是否也有類似作用。 研究目的： 本研究旨在通過測量、比較在我院接受CRT的患者不同心室起搏方式(RVEndoP、LVEpiP、BivP)下記錄到的心電圖上反映心室復(fù)極的指標的差異來了解心外膜起搏對心肌復(fù)極的影響，從而探索CRT的可能存在的致心律失常作用，為今后

5、CRT改進的提供依據(jù)。 研究對象： 2005年4月至2009年3月在中山大學(xué)附屬孫逸仙紀念醫(yī)院接受CRT(包括CRT—D)的心衰患者共48例。排除死亡和失訪共30例納入本研究。所有患者均遵循2006年中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會制定的CRT植入指南的Ⅰ類和Ⅱa類指證。 研究方法： 1.資料收集方法 (1)對所有在我院接受CRT(包括CRT—D)的患者，在CRT植入后或門診隨訪時，將患者的CRT裝置

6、分別程控為雙心室起搏(BivP)、未起搏(其中三度房室阻滯患者除外)、右心室心內(nèi)膜起搏(RV—EndoP)、及左心室心外膜起搏(LV—EpiP)，以50mm/s的紙速同步記錄標準十二導(dǎo)聯(lián)心電圖(日本光電ECG—9020 P)。 (2)分別在十二導(dǎo)聯(lián)上測量以下指標：①Q(mào)RS時限；②QT間期：QRS波起始點至T波終點的時限；③JT間期：J點至T波終點的時限；④Tp—e間期：T波頂點(peak)至T波終點(end)的時限。 (

7、3)復(fù)習(xí)資料中患者的一般情況、NYHA心功能分級、左室射血分數(shù)(EF)、左室電極的放置位置等。 2.資料分析 計算以下指標： (1) QTc:QTc=QT/(R—R)1/2(Bazett’s公式) (2) QTcd:心電圖十二導(dǎo)聯(lián)中最長QTc與最短QTc的差值。 (3) JTc: JTc=JT/(R—R)1/2 (4) JTcd:心電圖十二導(dǎo)聯(lián)中最長JTc與最短JTc的差值。 (5

8、) Tp—e:胸前導(dǎo)聯(lián)最長Tp—e間期 (6) Tp—ec: Tp—ec=Tp—e/(R—R)1/2 (7) Tp—ecd:同一心動周期中，胸前導(dǎo)聯(lián)最長Tp—e間期與最短Tp—e間期的差值。 3.統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析在單盲條件下進行，所有數(shù)值均以均數(shù)±標準差表示，利用SPSS16.0軟件。不同起搏方式下的心電圖指標的差異用單因素方差分析(MANOVA，F(xiàn)檢驗)，雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

9、 結(jié)果： 1.一般情況 (1)性別：男性23例，女性7例，男女之比3.3∶1。 (2)年齡：年齡最小36歲，最大81歲，平均年齡64.1±12.6歲。 (3)病因：擴張型心肌病22例，缺血性心肌病8例。 (4)心功能分級：NYHAⅢ級18例，NYHAⅣ級12例。 (5)傳導(dǎo)阻滯類型：左束支阻滯10例，右束支阻滯4例，室內(nèi)阻滯16例。 (6)超聲心動圖檢查：左室射血分數(shù)0.30

10、±0.06，左室舒張末徑66.4±9.9mm。 (7)植入CRT裝置類型：CRT18例，CRT—D12例。 (8)左室電極置入位置：側(cè)后靜脈13例，側(cè)靜脈8例，后靜脈4例，心大靜脈5例。 2.QRS時限： 與自主心律時比較，RV—EndoP和LV—EpiP時心電圖QRS波時限延長，BivP時QRS波時限縮短；與RV—EndoP時比較，LV—EpiP時的心電圖QRS波時限無變化；與RV—EndoP、LV—E

11、piP時比較，BivP時QRS波時限縮短。 3.QTc間期： 與自主心律時比較，三種起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP及BivP)起搏時QTc間期延長；與RV—EndoP時比較，LV—EpiP時QTc間期延長，BivP時QTc間期有縮短趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異；與LV—EpiP時比較，BivP時QTc間期縮短。 4.JTc間期： 與自主心律時比較，RV—EndoP時心電圖JTc間期無變化，LV—Epi

12、P和BivP時JTc間期延長；與RV—EndoP時比較，LV—EpiP和BivP時JTc間期延長；與LV—EpiP時比較，BivP時JTc間期無變化。 5.Tp—ec: 與自主心律時比較，RV—EndoP時心電圖Tp—ec間期無變化，LV—EpiP和BivP時Tp—ec間期延長；與RV—EndoP時比較，LV—EpiP和BivP時Tp—ec間期延長；與LV—EpiP時比較，BivP時Tp—ec間期無變化。 6.Q

13、Tcd、JTcd、Tp—ecd: (1)與自主心律時比較，三種起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)起搏時QTcd值延長；三種起搏方式之間QTcd值無差別。 (2)與自主心律時比較，三種起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)起搏時心電圖JTcd值有延長趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異；三種起搏方式之間JTcd值無差別。 (3)自主心律及三種起搏方式(RV—EndoP、LV—EpiP和BivP)