綜合指標(biāo)提高超聲對(duì)心臟再同步化治療的預(yù)測(cè)價(jià)值.pdf

1、第一部分，慢性充血性心力衰竭患者左室運(yùn)動(dòng)不同步與右室收縮功能減低的相關(guān)性研究
　　背景與目的：
　　以往對(duì)慢性充血性心力衰竭（心衰）患者的診斷及治療的研究多集中在分析左室功能及機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步。早期的研究表明:選擇有明顯心臟運(yùn)動(dòng)不同步的患者行CRT治療，術(shù)后應(yīng)答率高。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)右室功能在心衰患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后中的作用非常重要。國(guó)外有散在小規(guī)模的單中心研究表明右室功能影響CRT療效，術(shù)前右室功能減低的患者術(shù)后無(wú)應(yīng)答率高。但是，對(duì)心衰

2、患者左室運(yùn)動(dòng)不同步與右室收縮功能減低之間相關(guān)性的研究報(bào)道較少。是否有右室收縮功能減低就一定存在左室機(jī)械運(yùn)動(dòng)的不同步尚未明確。本研究的目的是應(yīng)用二維應(yīng)變及常規(guī)超聲評(píng)價(jià)慢性充血性心力衰竭（心衰）患者左室運(yùn)動(dòng)不同步與右室收縮功能減低之間有無(wú)相關(guān)性。并分組研究右室收縮功能正常與減低的患者在左室機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步方面的差異。
　　方法：
　　72例心衰患者行二維應(yīng)變及常規(guī)超聲檢查。測(cè)量前間隔與后壁收縮期軸向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間差（SPWMD），以

3、SPWMD≥130ms為左室不同步的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量收縮期三尖瓣環(huán)位移(TAPSE)等參數(shù)。并以TAPSE≤14mm為截值分為右室收縮功能正常組與減低組。另外，雙平面Simpson's法測(cè)得左心室舒張末容積(LVEDV)、收縮末容積(LVESV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。心尖四腔切面測(cè)得右心室面積變化率(RFAC)等。
　　結(jié)果：
　　本研究共入選72例患者。入選患者平均年齡為(59±12)歲，男性為45例，占總體的62.5％

4、，女性為27例，占總體的37.5％?；加腥毖孕募〔≌邽?8例，占總體的25％。全部患者中，有22例(30.56％)患者存在右室收縮功能減低，有46例(63.90％)患者存在左室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。右室功能減低組與右室功能正常組相比，RFAC、及TAPSE明顯減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，與右室功能正常組相比，右室功能減低組的LVESV更加增大，LVEF更加減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，右室收縮功能正常組與減低組之間的

5、SPWMD無(wú)明顯差異(P=0.658)。在全部患者中，有8例存在TAPSE減低而SPWMD正常，32例存在TAPSE正常而SPWMD升高的情況。相關(guān)分析顯示，TAPSE與SPWMD之間無(wú)明顯相關(guān)(r=0.136，P=0.255)。
　　結(jié)論：
　　心衰患者的右室功能減低與左室內(nèi)機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步無(wú)明顯相關(guān)。全面評(píng)價(jià)心功能需要同時(shí)定量分析左、右室功能。
　　第二部分，心臟再同步化治療后右室收縮及舒張功能的早期變化
　　

6、背景與目的：
　　心臟再同步化起搏治療(CRT)是藥物難治性心力衰竭治療中突破性的進(jìn)展。多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了CRT可以提高心衰患者的心功能、改善其癥狀并降低死亡率。CRT除了能改善心室運(yùn)動(dòng)同步性，提高左室功能外，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，CRT術(shù)后右室在多方面都發(fā)生了變化，包括收縮功能改善、逆重構(gòu)、和同步性提高等，右室功能在CRT中的作用也不可輕視。有研究提示:不論術(shù)前是否有缺血性心肌病或是否存在重度肺高壓，術(shù)后3個(gè)月右室功能均有改善

7、。這種右室收縮功能的提高不依賴于右室逆重構(gòu)或肺動(dòng)脈壓的下降，而且也不會(huì)改變右室的負(fù)荷。然而，對(duì)CRT治療后右室收縮和舒張功能一周內(nèi)即刻改變的研究報(bào)導(dǎo)卻很少。本研究的目的是應(yīng)用常規(guī)超聲及組織多普勒成像技術(shù)評(píng)價(jià)充血性心力衰竭患者CRT治療后一周內(nèi)右室收縮及舒張功能有無(wú)變化。并分組研究CRT治療有應(yīng)答及無(wú)應(yīng)答患者術(shù)前及術(shù)后右室功能的差異。
　　方法：
　　因慢性充血性心力衰竭行CRT治療的患者44例，在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6月行超

8、聲檢查。測(cè)量參數(shù)包括:右室面積變化率(RFAC)，M型測(cè)得右室游離壁三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE），右室游離壁三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)速度(Vsr)、三尖瓣E/E'、右室心肌做功指數(shù)(RV-MPI);另外常規(guī)測(cè)量左室舒張末容積(LVEDV)、收縮末容積(LVESV)及射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。以CRT術(shù)后6個(gè)月LVESV減小≥15％為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組。
　　結(jié)果：
　　本研究共入選44例患者。入選患者平均年齡為61±10歲，男

9、性為31例，占總體的70.5％，女性為13例，占總體的29.5％。缺血性心肌病患者為13例，占總例數(shù)的29.5％。依據(jù)術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查的超聲數(shù)據(jù)，以LVESV減小大于15％為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，有應(yīng)答組患者為29例（占總例數(shù)的66％），無(wú)應(yīng)答組患者為15例。與有應(yīng)答組相比，術(shù)前無(wú)應(yīng)答組RFAC值、TAPSE值及Vsr值低，E/E'值高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示無(wú)應(yīng)答組術(shù)前的右室收縮功能及舒張功能較有應(yīng)答組減低。術(shù)后一周內(nèi)，在

10、左室功能方面，有應(yīng)答組的LVEDV、LVESV及LVEF值有改善(P＜0.05)，無(wú)應(yīng)答組則無(wú)明顯改善。但兩組患者的RFAC、TAPSE、Vsr、E/E'及RV-MPI在術(shù)后一周內(nèi)均有改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與無(wú)應(yīng)答組相比，上述參數(shù)在有應(yīng)答組的改善更為顯著。
　　結(jié)論：
　　無(wú)應(yīng)答組術(shù)前的右室收縮功能及舒張功能較有應(yīng)答組減低。CRT術(shù)后無(wú)論有應(yīng)答者或無(wú)應(yīng)答者，右室的收縮功能及舒張功能均可得到即刻的改善。與無(wú)應(yīng)答者相

11、比，有應(yīng)答者的右室的收縮功能及舒張功能改善更為顯著。
　　第三部分，綜合指標(biāo)提高超聲對(duì)心臟再同步化治療的預(yù)測(cè)價(jià)值
　　背景與目的：
　　雖然心臟再同步化治療(CRT)對(duì)慢性充血性心力衰竭的治療有效性已經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。但是即使按照指南選擇病例，仍有約三分之一的經(jīng)同步化治療的患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，即所謂CRT無(wú)應(yīng)答。迄今為止，究竟采用哪種指標(biāo)、哪些數(shù)值，能最好的預(yù)測(cè)CRT療效并進(jìn)行病例的選擇，國(guó)內(nèi)外研究尚無(wú)定論。以

12、往通過(guò)超聲評(píng)價(jià)左室機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步預(yù)測(cè)CRT療效得到廣泛研究，選擇有明顯不同步的患者行CRT治療，效果并不理想，如PROSPECT研究就對(duì)單一超聲參數(shù)評(píng)價(jià)左室不同步預(yù)測(cè)CRT療效提出了質(zhì)疑。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)晚期心衰患者右室功能的分析，有助于危險(xiǎn)分層和預(yù)測(cè)治療有效性。目前尚未有通過(guò)聯(lián)合左室不同步參數(shù)及右室功能減低參數(shù)來(lái)進(jìn)行CRT療效的預(yù)測(cè)研究。本研究的目的是探討綜合左室不同步聯(lián)合右室功能減低參數(shù)在預(yù)測(cè)心臟再同步化治療（CRT）療效中的價(jià)值。

13、r>　　方法：
　　因難治性心力衰竭行CRT治療的患者60例，在術(shù)前及術(shù)后6月行二維應(yīng)變及常規(guī)超聲檢查。測(cè)量前間隔與后壁收縮期軸向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間差(SPWMD)≥130ms為左室不同步的標(biāo)準(zhǔn)，以收縮期三尖瓣環(huán)位移(TAPSE)≤14mm為右室功能明顯減低的截值。以CRT術(shù)后6個(gè)月LVESV減小≥15％為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為有應(yīng)答組和無(wú)應(yīng)答組。分別比較各組CRT術(shù)前的各參數(shù)差異。串聯(lián)SPWMD及TAPSE兩參數(shù)預(yù)測(cè)療效，其截值同前

14、，患者的術(shù)前超聲指標(biāo)既符合左室不同步(SPWMD≥130ms)，又符合右室功能無(wú)明顯減低(TAPSE＞14mm)者記為Both有效組，余患者均記為Both無(wú)效組。通過(guò)受試者工作曲線(ROC)評(píng)估SPWMD、TAPSE及Both這三種指標(biāo)對(duì)CRT療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算并比較ROC曲線下面積。
　　結(jié)果：
　　本研究共完成60例患者的隨訪。平均年齡為60.2±9.3歲，男性為34例，女性為26例。缺血性心肌病患者為15例，占總例數(shù)

15、的25.0％。依據(jù)術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查的超聲數(shù)據(jù)，以LVESV減小≥15％為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為有應(yīng)答組39例，無(wú)應(yīng)答組21例，有效率為65％。術(shù)前兩組患者年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)心臟疾病等一般情況無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。與有應(yīng)答組相比，術(shù)前無(wú)應(yīng)答組的左心室舒張末容積和收縮末容積更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且左室不同步程度輕，右室功能更為減低，其SPWMD值、RFAC值及TAPSE值則均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.

16、05)。術(shù)前SPWMD(AUC=0.676，P:0.026;SPWMD≥130ms時(shí)敏感度及特異度分別為92.3％和42.9％)及TAPSE(AUC=0.749，P:0.002;TAPSE≤14mm時(shí)敏感度及特異度分別為97.4％和52.4％)均對(duì)CRT療效有預(yù)測(cè)價(jià)值。但兩指標(biāo)均特異度低，串聯(lián)兩指標(biāo)后特異度明顯提高(AUC=0.842，P＜0.001;敏感度及特異度分別為89.7％和76.2％)。串聯(lián)兩指標(biāo)后對(duì)CRT療效的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于單