慢性心力衰竭患者亞群模型及自我管理支持策略研究.pdf

1、背景：隨著社會(huì)老齡化加劇，高血壓和冠心病發(fā)病率增加，慢性心力衰竭的發(fā)病率和患病率呈明顯上升趨勢(shì)，正在成為包括中國(guó)在內(nèi)世界各國(guó)心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。自我管理有助于減少疾病給患者帶來(lái)的生理、心理和社會(huì)影響，提高其獨(dú)立性和自我價(jià)值，是慢性心衰疾病管理的措施之一。近年來(lái)，針對(duì)住院、門(mén)診、社區(qū)慢性心衰患者的自我管理支持項(xiàng)目在國(guó)外陸續(xù)開(kāi)展。自我管理支持旨在幫助患者成長(zhǎng)為一個(gè)“內(nèi)在被激活的人”，支持策略要建立在對(duì)患者內(nèi)在需求充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上

2、。如果按照需求將患者分類(lèi)，制訂不同類(lèi)型的自我管理支持策略，在改善患者健康狀況的同時(shí)，可以降低成本，有利于實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益。按傳統(tǒng)的人口學(xué)統(tǒng)計(jì)資料、臨床資料等細(xì)分已經(jīng)不再能有效地指導(dǎo)自我管理支持策略的制定，亟待建立一種從患者自我管理需求出發(fā)而構(gòu)建的慢性心衰患者細(xì)分模型。
　　 研究目的：本研究嘗試從慢性心衰患者自我管理視角出發(fā)，設(shè)計(jì)并驗(yàn)證一個(gè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)的、個(gè)性化自我管理支持項(xiàng)目。具體目標(biāo)有三個(gè)：1．參照Netemeyer量表編制策略

3、，以社會(huì)認(rèn)知理論和自我調(diào)節(jié)模式為理論基礎(chǔ)，編制并檢驗(yàn)一個(gè)慢性心衰患者自我管理測(cè)評(píng)量表。2．運(yùn)用聚類(lèi)分析構(gòu)建心衰患者自我管理細(xì)分模型，描述各類(lèi)型特征。3．在臨床應(yīng)用并驗(yàn)證基于自我管理細(xì)分類(lèi)型的個(gè)性化自我管理支持項(xiàng)目的可行性和實(shí)效性。
　　 研究方法：1．①通過(guò)Rodgers’演化概念分析法界定慢性心力衰竭患者自我管理概念、內(nèi)涵；②編寫(xiě)條目庫(kù)，建立CSMHFI量表的預(yù)測(cè)問(wèn)卷；③采用t檢驗(yàn)法、變異系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)和條目-量表相關(guān)系

4、數(shù)法、因子分析法進(jìn)行條目分析，優(yōu)化量表長(zhǎng)度；④對(duì)量表進(jìn)行初步信、效度檢驗(yàn)。2．①以自我管理為細(xì)分變量，對(duì)慢性心衰自我管理量表的六個(gè)因子進(jìn)行聚類(lèi)分析，構(gòu)建患者亞群模型；②以患者個(gè)人、臨床資料為描述變量，描述各亞群患者特征，制訂不同亞群自我管理支持策略。3．選擇200例住院慢性心衰患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=103)和干預(yù)組(n=97)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理和醫(yī)生門(mén)診隨訪，干預(yù)組同時(shí)接受個(gè)性化的自我管理支持干預(yù)，患者出院后三個(gè)月，評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的有

5、效性及可行性。
　　 結(jié)果：1．①慢性心衰自我管理是指患者在應(yīng)對(duì)心力衰竭疾病過(guò)程中采取一系列自我調(diào)節(jié)行為控制疾病影響的能力，包括掌握疾病知識(shí)、提高自我效能、尋求支持、特定行為表現(xiàn)（癥狀管理和生活方式）和自我感知;初步編寫(xiě)的條目庫(kù)包括151個(gè)條目，經(jīng)過(guò)14位專(zhuān)家和16位慢性心衰患者的篩選，保留60個(gè)條目組成CSMHFI量表的預(yù)測(cè)問(wèn)卷；③經(jīng)過(guò)條目分析，CSMHFI正式量表包含29個(gè)條目；④正式量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.

6、92，疾病知識(shí)、自我效能、尋求支持、癥狀管理、生活方式和自我感知維度的Cronbach'Sα在0.65～0.91之間；一階和二階驗(yàn)證性因子分析證實(shí)了自我管理概念的組成部分(x2/df=2.02，RMSEA=0.072，CFI=0.95，NFI=0.94，GFI=0.80，IFI=0.95)；結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步描述了自我管理六個(gè)組成部分間的路徑系數(shù)，驗(yàn)證了自我管理概念的理論框架；CSMHFI量表與普適性慢性病自我管理能力測(cè)評(píng)量表（健康合作

7、者量表，PIH）、疾病特異性心衰自我護(hù)理指數(shù)量表(SCHFI)中度相關(guān)(r=-0.653，P＜0.01;r=0.723，P＜0.01)。2．①?gòu)囊蜃拥梅?、?lèi)別差異效果、判別分析等方面考慮，慢性心衰患者可以分為四種類(lèi)型：低期望低熟練型(28％)、中期望中熟練型(32％)、高期望高熟練型(26.5％)和高期望低熟練型(13.5％)；②歸納出這四類(lèi)患者的個(gè)體特征和自我管理特征，“量身定制”出家長(zhǎng)制、恭順式、分享式和指導(dǎo)型四種自我管理支持策略。

8、3.出院后三個(gè)月隨訪了195例患者（干預(yù)組94例，對(duì)照組101例），結(jié)果顯示：①干預(yù)組發(fā)生重要心臟事件22例，其中再住院14例(14.9％)，全因死亡8例(8.5％)，對(duì)照組發(fā)生重要心臟事件25例，再住院10例(9.9％)，全因死亡15例(14.9％)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)兩組間全因病死率和再住院率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.385，P=0.239;x2=0.775，P=0.379）；②干預(yù)組干預(yù)前后資料的配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，患者的疾病知識(shí)、自我

9、效能、癥狀管理、自我感知和自我管理總分在干預(yù)前后有顯著不同(t=4.532，P＜0.001;t=2.898,P=0.007;t=7.018,P＜0.001;t=2.357,P=0.026;t=4.065,P＜0.001);③與對(duì)照組相比，干預(yù)組在疾病知識(shí)、自我效能、癥狀管理、自我感知和自我管理總分方面，干預(yù)前后有顯著提高(Z=-3.781，P=0.000;Z=-3.857，P=0.000;Z=-3.387,P=0.001;Z=-3.40