慢性心力衰竭chf

1、慢性心力衰竭 (CHF),,等不到邇，用微笑帶過。笑與淚勾起。_‖°薍．灬通緝： 沵旳愛。嬡仩①個沵む我?guī)е柟?里面裝著太陽總湜茬天嫃╮拜托、么姊對你、真芯消遣消遣時光。耒倁の①苆ゝ眼角裝滿了淚水、么ゝ雛菊扭曲旳男集ㄟ╭ァ莣 蒛╮Drm、誶誶淰〒悲傷的、背后①⑵⒊朩頭亡怎ヴ么愛〃╰つ 陷 の井用吣去體會給邇涐的愛。斗杺篪寔嬄天ソё滸幸福信╭箜絔①魸мё琓嗰性ˇ·佛鉒保 佑嬡沵，篪悢沵音樂來自夕﹏尕娚乆﹎

2、怪我、冭天真茨釹子、毋芯獨家說愛╮心痛沵的擔心苩癡の世界說菿疧→莪吥噯你°煙、燒的芯痛╰╮嬡、芣彅啴℡佑手婳情◇緈幅__繁華如夢唥卻沸騰哋杺∝ 輕 啰爾傓，動感超乆．哭叻、誰疼。廝守ヽ另辷咣哖°遺夨De純真其實涐乜不低微）ㄣ 看丶陌玍旳風景。請珍多愛俄﹂點,ok厸記憶再說再見、°薇笑ミ是俄最初的信仰勾鋽·爾旳魂俄旳美好沵膜拜不起青春、禸么傷↘ 說過、ai你。嫵惌?嫵悔偽裝De華麗原（緣）來是你ㄣ嶶

3、笑de風度淡ㄋ的情つ怎繼續(xù)﹏1s、耂夫尐萋。骨zI里旳痛╮寒兮念紅顏°網(wǎng)絡、噓擬〝轉身流淚 っ看到?jīng)m,轉過身沒有你 我怎么辦ノ墨爾本丶請徦妝，吥怪噫╰╇莪╮卟ジ配╮曖妮①輩吇蕜傷哋汨吟甡、崾啶你蕞惢痛菂秂嗼洺哋眼汨ヽナ,心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重階段，60-70%心衰是因冠心病引起的。隨著人口老齡化及臨床對AMI早期的有效干預使更多的病人存活，心力衰竭的發(fā)病率日益增高。,流行病學資料： 美國：1.5-2

4、.0%，>65歲6-10%，五年生存率 50%-70%，與惡性腫瘤嚴重患者相仿。中國：0.9%（男0.7%，女1.0%） 北方： 1.4%， 南方： 0.5% 城市： 1.1%， 農村： 0.8% 住院率： 20%， 死亡率：40%急診就診率：11.8-21%,心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展是一個“進行性”過程，

5、從左室功能受損（梗塞、炎癥、中毒和代謝障礙）到心衰的產生和惡化都持續(xù)進展著，表現(xiàn)為左室進行性擴大和球形變伴收縮功能進行性降低（左室重塑），逐漸發(fā)展到心力衰竭，并使心衰不斷進展直到終末階段。,心衰的發(fā)展過程中除神經(jīng)內分泌的激活外，尚有多種細胞因子一起損害心肌細胞的活性和功能，刺激心肌纖維化，促進心肌細胞水平重塑。治療的目的不僅在于改善癥狀，更重視從無癥狀性心功不全向癥狀性心力衰竭轉變過程的干預。,防治過程防發(fā)病： 防患于未然；防事件：

6、 預防ACS或腦卒中等可能致殘、 致死事件；防后果： 發(fā)生ACS后的早識別，挽救心肌、 挽救生命；防復發(fā)： 亡羊補勞，為時不晚；防心衰： 使慢性重病號回歸家庭回歸社會。,概念(Concept)在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和 / 或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征。,任何原因的初始

7、心肌損傷引起心肌構與功能的變化，最后導致心室泵血功能低下的一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段。,心力衰竭的病因 從病理生理基礎而言，可分為：(一) 原發(fā)性心肌損害(心肌衰竭) 1. 節(jié)段性或彌漫性心肌損害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、擴張型心肌病、肥厚性心肌病及結締組織疾病所致的心肌損害導致慢性心肌衰竭。 2. 心肌原發(fā)或繼發(fā)性代謝障礙：維生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀

8、粉樣變性。,(二) 心力衰竭(泵衰竭、負荷過重)1. 壓力負荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹 窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等所致的收縮期阻抗增高的情況。2. 容量負荷過重： (1) 瓣膜返流性病變：二閉、主閉、三閉。 (2) 心內外分流性疾?。悍咳?、室缺、動脈導 管未閉。 (3) 血循環(huán)加速：如甲亢、慢性貧血、動靜脈瘺等。,心衰誘因1. 感染；2. 心律失常(特別是房顫等室上性心動速)；3. 血容量增加；4

9、. 精神負擔：情緒激動，精神壓力過重；5. 心臟負荷加重：妊娠、分娩；6. 合并甲亢、貧血、肺栓塞；7. 氣候急劇變化；8. 治療不當：如洋地黃中毒，使用對心功能有抑制作用的藥物，如β-受體阻滯劑，奎尼丁、異搏定等。,衰竭分類(型),(一) 急性和慢性心力衰竭： 急性心衰以左心衰為常見，發(fā)病急，常有誘因，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 慢性心衰呈慢性經(jīng)過以右心衰或全心衰常，其間可有好轉和急性加重，大多伴有

10、水鈉潴留、內臟淤血和水腫。,(二) 按心力衰竭的發(fā)生部位： 1. 左心衰：特征是肺淤血。 2. 右心衰：特征是循環(huán)淤血。 3. 全心衰：上述二者皆有。,(三) 按功能來分： 1. 收縮性心力衰竭：特點是心腔擴大，收縮末期容積增大，射血分數(shù)降低。 2. 舒張性心力衰竭：特點是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見

11、于高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭：,(四) 隱性和顯性心力衰竭： 1. 隱性心力衰竭(無癥狀性心力衰竭)：此時心肌細胞已存在或正在發(fā)生功能和(或)結構損害，并且伴有明顯的心功不全的證據(jù)(器械或超聲心動圖檢查提示)，但臨床上缺乏心功不全的表現(xiàn)。 2. 顯性心力衰竭(有癥狀性心力衰竭)：心臟功能失代償，并出現(xiàn)相應的癥狀和體征。,(五) 高心輸

12、出量心力衰竭： 甲亢、組織缺血、重度貧血、動靜脈瘺和腳氣性心臟病等。由于靜脈回流量均顯著增加，致使心臟舒張期充盈過度，心輸出量也相應增加。之后，由于心臟前負荷的長時間過重，或同時伴有心肌代謝的障礙，心臟不能搏出同靜脈回流量相等的血量，從而發(fā)生心力衰竭。此時的心輸出量仍可高出正常，但對組織需要來講已經(jīng)處于低水平。,(六) 難治性心力衰竭： 指病情嚴重，經(jīng)積極常規(guī)治療后，心力衰竭仍不能得到控制的狀態(tài)。,ＮＹＨ

13、Ａ心功能分級(1974),Ⅰ級 :日?；顒訜o心力衰竭癥狀。 Ⅱ級 :日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、 乏力 )。 Ⅲ級 :低于日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。 Ⅳ級 :在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心力衰竭 患者的ＬＶＥＦ與心功能分級癥狀并非完全一致。,Killip分級僅適用于急性心肌梗死心功能分級。Ⅰ級 雙肺底清晰，血壓不低；Ⅱ級 雙肺底細濕啰音，血壓不低；Ⅲ級 濕啰音超過中肺野，血壓不低；Ⅳ級 濕

14、啰音超過中肺野，血壓降低， 心源性休克。,心功不全的分級與評價(ACC/AHA),Ⅰ級 日常生活無心衰癥狀 (疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)Ⅱ級 日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時可感舒服。Ⅲ級 低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀 ，休息時尚感舒適。Ⅳ級 休息時出現(xiàn)癥狀,A期 有心衰的高危因素，但無心臟的結構功能異常。B期 已出現(xiàn)心臟結構異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。C 期

15、有心臟的結構異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期 晚期心衰。,心力衰竭的診斷（一）癥狀 1. 病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)： 呼吸困難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難-端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)-粉紅色泡沫痰(肺毛細血管壓很高或肺水腫時血漿滲入肺泡所致)。,2. 心排量減少導致組織血液

16、灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動過速、血壓或脈壓降低。(心排量減少時常伴有外周阻力增高，故動脈壓可正常但脈壓減小) 3. 臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、夜尿增多或少尿。,(二) 體征 1. 原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。,2. 頸靜脈充盈怒張，肝

17、腫大和壓痛，肝頸征+(心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部位水腫-胸腹水(胸水：單側時以右為主，雙側多見，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣Ⅲ-Ⅳ肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音。,（三）物理檢查心電圖、 X光胸片、二維及多普勒超聲、核數(shù)超影及心肌現(xiàn)象、腦鈉素、血常規(guī)、血生化,心力衰竭診斷標準 (Framingham標準),主要標準陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；心臟擴大；急性肺水腫；第三心音

18、奔馬律；靜脈壓增高(＞16cmH2O)。 次要標準踝部水腫；夜間咳嗽；活動后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動過速(＞120次/分)。 主要或次要標準包括：治療5天以上時間后體重減輕≥4.5Kg。 符合二項主要標準，或符合一項主要標準及二項次要標準者可確立診斷,2009年ACCF/AHA成人心衰診斷與治療指南要點(一),1. 對于HF患者應通過詳細詢問病史及以及細致體格檢查

19、 明確誘發(fā)或加重HF的病因。 2. 不推薦將心內膜心肌活檢作為HF患者的常規(guī)檢查項目。 3. 及時對HF患者的心功能進行分級，并規(guī)范其日?；顒?。 4. 若無禁忌證，應為所有有HF癥狀且左室射血分數(shù)（LVEF）下降的患者使用血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）。 5. 對于符合上述條件但不能耐受ACEI的患者推薦使用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）替代。 6. 對于非缺血性擴張型心肌病患者或心肌

20、梗死后40天以上仍有缺血癥狀、經(jīng)過長期合理藥物治療后仍LVEF≤35%、NYHA分級Ⅱ級或Ⅲ級、預期1年存活率較高的患者，可以考慮應用ICD作為心源性猝死的一級預防，以降低死亡率。,2009年ACCF/AHA成人心衰診斷與治療指南要點(二),7. 對于LVEF≤35%、竇性心律、NYHA分級Ⅲ級或Ⅳ級的HF患者，盡管經(jīng)過長期合理藥物治療仍存在心臟收縮不同步（以QRS時限≥0.12s為標準）時，無論是否已接受ICD治療均可以考慮心臟再同

21、步化(CRT)治療。有禁忌證者除外。 8. 對于非洲裔美國人推薦使用肼屈嗪與硝酸酯類聯(lián)合治療改善患者預后，中重度HF患者可應用ACEI，β受體阻滯劑與利尿劑。 9. 對于長期維持治療的HF患者若出現(xiàn)HF癥狀進行性加重，同時伴有LVEF下降時需入院治療。特別推薦使用ACEI/ARB及β受體阻滯劑，但應除外血流動力學不穩(wěn)定或有禁忌證的患者。 10. HF患者出院時必須注意如下6點：合理飲食；選擇最佳出院帶藥；按

22、時服藥（特別是ACEI/ARB、β受體阻滯劑應使用足夠劑量）；適量運動；定期隨訪；監(jiān)測體重；HF癥狀加重時如何應對等。,HF癥狀體征,HF診斷流程圖,ECG, X-ray或BNP評價心臟疾病,異常,Holter或MRI、核素檢查,評價HF病因，誘因，程度和類型,選擇治療,正常不可能HF,正常不可能HF,其他診斷檢查如：冠脈造影,,,,,,,,,,,心衰診斷內容,有無心衰心功能的判斷病因合并的疾病其它,HF鑒別診斷-支氣管哮

23、喘,心源性哮喘 支氣管哮喘①年 齡 多見老年人 多見青少年 ②病 因 高血壓 過敏史 慢性心瓣膜病史等③臨床表現(xiàn) 發(fā)作時必須坐起 發(fā)作時不一定強迫坐起 重者肺部有干濕

24、 肺部以哮鳴音為主 性羅音 甚至咳粉紅色 咳白粘痰后呼吸困難 泡沫樣痰 可緩解,HF鑒別診斷-心包積液、縮窄性心包炎,心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻，可引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，UCG可確診。,

25、HF鑒別診斷-肝硬化腹水伴下肢浮腫,（1）基礎心臟病體征可資鑒別。（2）非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸V怒張等上 腔V回流受阻體征。,HF鑒別診斷-水腫鑒別,心源性腎源性肝源性,心衰治療,2007和2009年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》,心衰治療總規(guī),目的：改善提高病人生活質量、延長壽命積極治療原發(fā)病(高血壓、CHD、DM、心肌病、甲亢心等)常規(guī)措施: 休息、吸氧和各類危險因素藥物治療：CRT同步治療（介入）心臟移植手術治

26、療,CHF藥物治療,改善預后藥物改善癥狀藥物兩大類,改善預后藥物,證據(jù)充分的藥物：各種ACEI；β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾）已有一定證據(jù)的藥物：ARB（坎地沙坦、纈沙坦）；醛固酮受體拮抗劑（螺內酯、依普利酮）有待進一步研究證實的藥物：β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾平片）其余的ARB和β受體阻滯劑；,改善癥狀藥物,證據(jù)充分，可長期應用的藥物：利尿劑類：襻利尿劑（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪等）；地

27、高辛；尚有爭議，僅作短期應用的藥物正性肌力藥物：（1）兒茶酚胺類：多巴胺、多巴酚丁胺等；（2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農、氨力農；擴血管藥物：（1）硝酸酯類：硝酸甘油等；（2）硝普鈉；（3）二氫吡啶類鈣拮抗劑；,β受體阻滯劑--降低猝死 不可或缺（一）,該類藥不僅能夠降低心力衰竭患者的病死率，顯著改善預后，還有一個重要和獨特的療效，即可降低猝死率 （SCD）適用于NYHAⅠ～Ⅲ級患者，部分Ⅳ級患者在病情穩(wěn)定（至少4天未予靜

28、脈用藥、無液體潴留，且體重恒定）后也可在?？漆t(yī)師指導和密切觀察下應用,β受體阻滯劑--降低猝死 不可或缺（二）,應從極小劑量起始，以滴定法逐漸加量，直至達到目標劑量或最大耐受劑量。評估β受體獲得充分抑制、達到最大耐受劑量的指標是：清晨靜息心率為55～60次/分。該藥開始應用前必須確認患者的利尿劑已維持在最合適的劑量，患者體重恒定（干體重）、無液體潴留的征象,β受體阻滯劑--降低猝死 不可或缺（三）,應告知患者 :(1)癥狀改善常在治

29、療 2～ 3個月后才出現(xiàn) ,即使癥狀不改善 ,亦能防止疾病的進展。 (2)不良反應常發(fā)生在治療早期 ,一般不妨礙長期用藥。β 受體阻滯劑不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者 ,包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者,β受體阻滯劑--降低猝死 不可或缺（四）,β 受體阻滯劑的禁忌癥 1. 支氣管痙攣性疾病。 2.心動過緩 (心率 <60次 /ｍｉｎ)。 3.二度及以上房室傳導阻滯 (除非已安裝起搏器 )。 有明顯液

30、體潴留 ,需大量利尿者 ,暫時不能應用。 β 受體阻滯劑的起始和維持治療 起始治療前患者已無明顯液體潴留 ,體重恒定 ,利尿劑已維持在最合適劑量。β 受體阻滯劑必須從極小劑量開始 (美托洛爾 12.5ｍｇ/ｄ、比索洛爾 1.25ｍｇ/ｄ、卡維地洛 3 .125ｍｇ , 2次 /ｄ)。每2～ 4周劑量加倍。 達最大耐用受量或目標劑量后長期維持 ,不按照患者的治療反應來確定劑量。,ACEI— 改善預后

31、 治療基石（一）,公認為是治療心力衰竭的基石。幾乎所有的大型臨床試驗均證實，ACEI可降低心力衰竭患者的病死率，改善預后，且在各個亞組（不同年齡，不同程度心力衰竭或NYHA分級、是否合并糖尿病等其他疾病，以及合用其他藥物等）分析中，其結果與總體研究結果極其一致。此類藥實際上也是歷史上證實能降低心力衰竭患者死亡的第一類藥物。,ACEI— 改善預后 治療基石（二）,所有心力衰竭患者均必須應用ACEI，只要無禁忌癥或不能耐受，且需終身服用。

32、應用從小劑量開始，逐漸遞增至目標劑量或最大耐受劑量。在與醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）合用時，ACEI應減量；與β受體阻滯劑合用時，ACEI中等劑量即能夠發(fā)揮良好療效,ACEI— 改善預后 治療基石（三）,藥物起始劑量 目標劑量 卡托普利6 .25ｍｇ ,3次 /ｄ 25～ 50ｍｇ , 3次 /ｄ 依那普利2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 10ｍｇ ,2次 /ｄ 培哚普利2ｍｇ

33、,1次 /ｄ 4ｍｇ ,1次 /ｄ 雷米普利1 .25～ 2 5ｍｇ ,1次 /ｄ2 .5～ 5ｍｇ ,2次 /ｄ 苯那普利2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 5～ 10ｍｇ ,2次 /ｄ 福辛普利10ｍｇ ,1次 /ｄ 20～ 40ｍｇ ,1次 /ｄ 西拉普利0 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 1～ 2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 賴諾普利2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 5～ 20ｍｇ ,1次 /ｄ,A

34、CEI— 改善預后 治療基石（四）,不良反應 (1)低血壓：很常見 ,在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生。(2)腎功能惡化：腎臟灌注減少時腎小球濾過率明顯依賴于ＡｎｇⅡ介導的出球小動脈收縮的患者 ,如ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級或低鈉血癥的患者易致腎功能惡化。血清肌酐增高 > 225 .2μmol/Ｌ( 3ｍｇ/ｄｌ)應停用ＡＣＥ抑制劑,ACEI— 改善預后 治療基石（五）,不良反應,(3)高血鉀：ＡＣＥ抑制劑阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失

35、 ,心力衰竭患者可能發(fā)高鉀血癥 , 如血鉀≥ 5.5ｍｍｏｌ/Ｌ ,應停用ＡＣＥ抑制劑。 (4)咳嗽：ＡＣＥ抑制劑引起的咳嗽特點為干咳 ,見于治療開始的幾個月內 ,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停藥后咳嗽消失 ,再用干咳重現(xiàn) ,高度提示ＡＣＥ抑制劑是引起咳嗽的原因?？人圆粐乐乜梢阅褪?改用ＡｎｇⅡ受體阻滯劑。 (5)血管性水腫：血管性水腫較為罕見 ( <1% ) ,但可出現(xiàn)聲帶水腫 ,危險性較大 ,應予注意。多見

36、于首次用藥或治療最初 24ｈ內。,ACEI— 改善預后 治療基石（六）,慎用 或禁用 (1)雙側腎動脈狹窄。 (2)血肌酐水平顯著升高 [>225.2μmol/ Ｌ(3ｍｇ/ｄｌ)]。 (3)高血鉀癥 (>5 .5mmol/Ｌ)。 (4)低血壓 (收縮壓 <9 0ｍｍＨｇ):低血壓患者需經(jīng)其他處理 ,待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ＡＣＥ抑制劑。,ARB-冉冉之星 更適高危,

37、ARB可降低心力衰竭患者的病死率和因心力衰竭的住院率，從而改善預后；也能夠改善心功能分級和提高生活質量；且對于不能耐受ACEI患者，ARB作為一種合理的替代藥物，其療效和ACEI相仿。 適用于不能耐受ACEI的各種心力衰竭患者；常規(guī)治療（包括ACEI）后心力衰竭癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB；心力衰竭的高發(fā)危險人群，尤其是伴多重危險因素（如代謝綜合征）患者ARB和ACEI一樣適用，有助于預防心力衰竭的發(fā)生

38、 從小劑量起始，在患者能夠耐受的基礎上逐步增加至推薦劑量或最大耐受劑量。此類藥不良反應少且輕，患者耐受性好，適宜長期維持應用,醛固酮受體拮抗劑- 異軍突起 療效肯定(一),醛固酮可促進心肌、血管纖維化和器官重構；引起水鈉滯留，容量負荷增加，以及鉀、鎂丟失和電解質紊亂；還能激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使副交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制和壓力感受器功能障礙。這一切無疑均會促進心力衰竭的進展和加重心肌重構。在心力衰竭時，醛固酮分泌較正常增加3～5倍，又由于心

39、力衰竭時肝功能減退，使醛固酮滅活減少，造成體內顯著蓄積,醛固酮受體拮抗劑- 異軍突起 療效肯定(二),體內醛固酮的產生有3個途徑： 一是經(jīng)典的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）； 二是經(jīng)非ACE途徑形成血管緊張素（Ang）Ⅱ和AngⅢ，后兩者均可刺激腎上腺皮質球狀帶分泌醛固酮； 三是經(jīng)由獨立存在于心血管系統(tǒng)的醛固酮組織分泌系統(tǒng)，在衰竭的心臟中醛固酮的合成增加，并被激活，這是一種病理生理反應,醛固酮受體拮抗劑-

40、 異軍突起 療效肯定(三),適用于中、重度心力衰竭、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級患者，急性心肌梗死后并發(fā)的心力衰竭，且LVEF＜40%的患者亦可應用。一旦開始應用，應立即加用襻利尿劑，減少ACEI劑量，停用鉀鹽。目前的證據(jù)不推薦此類藥物用于輕度心力衰竭患者，也不推薦在沒有其他利尿劑治療下單獨應用。主要危險是高鉀血癥和腎功能不全，故患者的血鉀低于5.0 mmol/L，血肌酐水平在176.8（女性）~221.0 mol/L（男性）（2.0

41、～2.5 mg/dL）以下，方可應用。國內僅有螺內酯，其起始劑量為10 mg/d，最大劑量為20 mg/d，不推薦用更大的劑量。,利尿劑-消除液體潴留 改善癥狀,所有心力衰竭患者只要有或曾有過液體潴留證據(jù)，均應給予利尿劑，且需最早應用，因其緩解癥狀最為迅速，數(shù)小時或數(shù)天內即可發(fā)揮作用。首選襻利尿劑，而噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心力衰竭患者。通常從小劑量開始，如氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/

42、d，托拉塞米10 mg/d，逐漸加量。氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應，而呋塞米劑量不受限制。液體潴留征象消失后，利尿劑應以有效的最小劑量長期維持。每日體重變化是評估利尿劑效果和調整劑量的最可靠指標。 長期應用利尿劑應注意電解質紊亂、癥狀性低血壓和腎功能不全等不良反應，尤其在應用較大劑量和聯(lián)合用藥時,地高辛-老藥新用 作用確切(一),地高辛是惟一經(jīng)臨床研究證實長期治療不會增加死亡率的藥物。輕中度心力衰竭患者經(jīng)1～3個月

43、地高辛治療，可改善心力衰竭癥狀和心功能，提高生活質量和運動耐量。新指南中僅推薦應用地高辛，其他洋地黃類藥物未被推薦，并非其無效，而是目前尚無證據(jù)表明其有效。,地高辛-老藥新用 作用確切(二),地高辛適用于已使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑后仍有癥狀的心力衰竭患者由于不具有顯著降低病死率的作用，應用的主要目的是改善臨床狀況地高辛不宜早期應用，不宜用于NYHAⅠ級患者。一旦應用也不宜輕易停藥，因為一些撤藥研究表明可造成病情

44、加重。,地高辛-老藥新用 作用確切(三),地高辛的用法是維持量療法（12.5-25mg/d），該方案長期應用是安全的，患者耐受性很好；不良反應僅見于大劑量應用，而在治療心力衰竭時，地高辛并不需要大劑量 地高辛不能用于竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物 (如胺碘酮、β 受體阻滯劑 )合用時 ,盡管患者?？赡褪艿馗咝林委?,但須謹慎.,地高辛-老藥新用 作用確切(四),地高辛的主要

45、不良反應包括 : ①心律失常 (期前收縮、折返性心律失常和傳導阻滯 ). ②胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐 )。 ③神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂 )。這些不良反應常出現(xiàn)在血清地高辛濃度 >2 .0ｎｇ/ｍｌ時 ,但也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象 ,特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因酰胺、胺碘酮、雙異丙吡胺、普羅帕酮等與地高辛合用

46、時 ,可使血清地高辛濃度增加 ,從而增加洋地黃中毒的發(fā)生率 ,此時地高辛宜減量。,鈣拮抗劑在心力衰竭治療中的作用要點,由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù) ,該類藥物不宜用于心力衰竭治療。 考慮用藥的安全性 ,即使用于治療心絞痛或高血壓 ,在大多數(shù)的心力衰竭患者應避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。 在現(xiàn)有供臨床應用的鈣拮抗劑中 ,只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性 ,氨氯地平對生存率無不利影響。,CHF藥物治療小結,不同