比較腎小球濾過率評估方程在良性小動脈腎硬化癥中的適用性.pdf

1、研究背景:慢性腎臟病(CKD)因高患病率、高醫(yī)療費用、高并發(fā)癥及高病死率成為世界性公共衛(wèi)生問題。2007年美國國家健康研究所一項關于美國健康與營養(yǎng)調(diào)查1999～2004年結(jié)果分析表明:美國成年人（≥20歲）的CKD患病率高達13.1％，較1988～1994年患病率上升了31％。2012年我國調(diào)查結(jié)果顯示CKD患病率為10.8％。據(jù)美國統(tǒng)計，每年透析患者的死亡率為21％～23％。2010年度全國血液透析登記報告中指出:透析患者首要死亡原因

2、是心血管事件，約為44.7％。對進入透析階段的患者每年的醫(yī)療費用數(shù)以萬計。為此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療CKD，對延緩或阻止CKD的進展、改善預后及減輕國家醫(yī)療負擔有重要的意義。
　　 其中高血壓導致作為CKD的三大病因之一，其主要是原發(fā)性高血壓為主。2002年我國一項慢性非傳染性疾病流行病學調(diào)查顯示:高血壓患病率達17.7％（＞15歲），其知曉率只有30％，而其中僅有6％得到有效治療，其余的治療欠佳或未給予治療，血壓長時間控

3、制不達標容易進展為良性小動脈腎硬化癥。在良性小動脈腎硬化癥疾病的進程中，早期腎臟損傷以腎小管更為明顯，后期以腎小球更為明顯。對這些良性小動脈腎硬化癥患者要進行恰當?shù)呐R床干預就必須依據(jù)其腎功能的不同而區(qū)別對待。
　　 在臨床中，腎小球濾過率(GFR)是體現(xiàn)腎功能的最佳指標。2002年美國腎臟病生存質(zhì)量指導(K/DOQI)指南明確提出:CKD的主要診斷依據(jù)及其分期標準主要是依賴患者GFR。如何準確評價GFR對CKD的防治、預后的評價

4、、預防保健政策的制定有重要的作用。因為GFR不能直接測量，所以只能通過某些標記物的清除率間接測出。雖然菊粉、放射性核素如99mTc-DTPA、51Cr-EDTA的清除率都極為準確的真實的反映GFR，但是這些方法較為繁瑣且較為昂貴，難以在臨床上普及。因此基于不同標志物的GFR評估方程接連被開發(fā)。眾多的臨床研究顯示目前沒有比基于血清肌酐(Scr)所建立的腎小球濾過率估算(eGFR)方程優(yōu)越性，而且Scr的檢測方法成熟且簡單，所以廣泛應用于臨

5、床。Scr是由腎小球自由濾過，不重吸收，不與血漿蛋白結(jié)合，少部分Scr是可通過腎小管分泌而排出。有研究指出24小時尿肌酐清除率可高估GFR達10～40％。在良性小動脈腎硬化癥特有的發(fā)病機制中，首先損傷腎小管，腎小管受損后分泌的肌酐減少，而對應的Scr就會相應升高，從而可能導致由Scr估計的腎小球濾過率發(fā)生變化。為更加準確評估此類患者的eGFR，本研究以雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率為GFR參考值(rGFR)，對目前運用較為廣泛的

6、eGFR方程進行比較，以判斷各eGFR方程的適用性。
　　 第一章比較腎小球濾過率評估方程在良性小動脈腎硬化癥整體中的適用性
　　 目的:評價不同的腎小球濾過率評估方程在良性小動脈腎硬化癥整體中的適用性。
　　 方法:選取2010年1月至2012年6月期間廣東省人民醫(yī)院179例良性小動脈腎硬化癥的成年患者為研究對象，進行回顧性分析。所有患者均已進行雙血漿法測定GFR、超聲心動圖和（或）眼底鏡檢查、肝和腎功能、三大

7、常規(guī)等檢查。入選患者的高血壓患病時間均≥8年，并且超聲心動圖檢查均診斷為高血壓性心臟病和（或）符合高血壓眼底改變。
　　 采用Cockcroft-Gault(CG)方程、經(jīng)許文氏體表面積校正后的CG方程，Modification of Diet in Renal Disease(MDRD)方程、簡化MDRD方程、中國MDRD方程、中國簡化MDRD方程、Chronic Kidney Disease Epidemiology(CKD

8、-EPI)方程等計算eGFR。GFR以雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率(rGFR)測定結(jié)果為參考值。
　　 各eGFR方程均數(shù)之間、各eGFR方程均數(shù)與rGFR均數(shù)進行配對T檢驗。偏差為eGFR與rGFR的差值，絕對偏差為eGFR與rGFR偏差的絕對值。采用Pearson相關和線性回歸法描述rGFR和eGFR的關系。用Bland-Altman圖像將eGFR與rGFR偏差和兩者平均值進行回歸，偏差回歸線與水平線0之間的面積代

9、表各方程的eGFR偏離rGFR的程度，面積越大代表方程的偏離度越大。偏差回歸線95％預測區(qū)間代表各方程的準確度，寬度越大代表方程的精確度越差。方程eGFR介于rGFR±15％、±30％、±50％的病例百分數(shù)代表各方程的準確性，將各方程的準確性進行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果: 本研究一共入組179例良性小動脈腎硬化癥患者，其中男性121例，女性58例。平均年齡為66.39±15.06歲，平均的rGFR為

10、40.47±25.11ml·min-1·1.73m-2。其中CKD1-5期的病例分別各占5.03％、15.08％、37.43％、28.49％、13.97％。
　　 CG、校正后的CG、MDRD、簡化MDRD、CKD-EPI方程均低估GFR，以校正后的CG方程最為明顯（3.54 ml·min-1·1.73m-2），以簡化MDRD方程為最小（1.15ml·min-1·1.73m-2）;而中國MDRD、中國簡化MDRD方程高估實際GF

11、R，兩者分別為6.43、8.01 ml·min-1·1.73m-2。各eGFR方程的均數(shù)均與rGFR均數(shù)進行配對T檢驗，結(jié)果顯示只有簡化MDRD方程與rGFR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.191)，其余有統(tǒng)計學意義。
　　 各方程的相關系數(shù)、決定系數(shù)極為接近。簡化MDRD方程的偏差(2.86ml·min-1·1.73m-2)小于其他方程的偏差，與其他方程進行兩兩比較，結(jié)果示差異均有統(tǒng)計學意義。簡化MDRD方程的絕對偏差（7.6

12、3 ml·min-1·1.73m-2），與其他方程進行兩兩比較，結(jié)果示與中國MDRD、中國簡化MDRD方程有統(tǒng)計學差異。簡化MDRD方程的15％準確性與CG、中國MDRD、中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計學意義;簡化MDRD方程的30％準確性與中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計學意義;而50％準確性與其他方程比較，差異無統(tǒng)計學意義。采用Bland-Altman進行分析，簡化MDRD方程的精確度(45.9ml·min-1·1.73m

13、-2)、偏離度明顯優(yōu)于CG、中國MDRD、中國簡化MDRD方程，與其他方程都較為接近。
　　 結(jié)論:本研究結(jié)果表明，在良性小動脈腎硬化癥患者中簡化MDRD方程評估GFR比其他eGFR方程更具有優(yōu)越性，因此優(yōu)先推薦使用。
　　 第二章比較腎小球濾過率評估方程在良性小動脈腎硬化癥分期中的適用性
　　 目的:評價不同的腎小球濾過率評估方程在良性小動脈腎硬化癥分期不同中的適用性。
　　 方法:選取2010年1月至

14、2012年6月期間廣東省人民醫(yī)院179例良性小動脈腎硬化癥的成年患者為研究對象，進行回顧性分析。所有患者均已進行雙血漿法測定 GFR、超聲心動圖和（或）眼底鏡檢查、肝和腎功能、三大常規(guī)等檢查。入選患者的高血壓患病時間均≥8年，并且超聲心動圖檢查均診斷為高血壓性心臟病和（或）符合高血壓眼底改變。
　　 采用Cockcroft-Gault(CG)方程、經(jīng)許文氏體表面積校正后的CG方程，Modification of Diet in

15、Renal Disease(MDRD)方程、簡化MDRD方程、中國MDRD方程、中國簡化MDRD方程、Chronic Kidney Disease Epidemiology(CKD-EPI)方程等計算eGFR。GFR以雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率(rGFR)測定結(jié)果為參考值。
　　 根據(jù)rGFR的結(jié)果分成CKD1-2期、CKD3-5期組，然后再進行下列方法進行統(tǒng)計學分析。各eGFR方程均數(shù)之間、各eGFR方程均數(shù)與rG

16、FR均數(shù)進行配對T檢驗。偏差為eGFR與rGFR的差值，絕對偏差為eGFR與rGFR偏差的絕對值。采用Pearson相關和線性回歸法描述rGFR和eGFR的關系。用Bland-Altman圖像將eGFR與rGFR偏差和兩者平均值進行回歸，偏差回歸線與水平線0之間的面積代表各方程的eGFR偏離rGFR的程度，面積越大代表方程的偏離度越大。偏差回歸線95％預測區(qū)間代表各方程的準確度，寬度越大代表方程的精確度越差。方程eGFR介于rGFR±1

17、5％、±30％、±50％的病例百分數(shù)代表各方程的準確性，將各方程的準確性進行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果: CKD1-2期的良性小動脈腎硬化癥患者有36例，其中男27例，女9例。平均年齡為56.00±17.96歲，平均的rGFR為79.44±18.02ml·min-1·1.73m-2。CKD3-5期的良性小動脈腎硬化癥患者有143例，其中男94例，女49例。平均年齡為69.00±13.06歲，平均的rG

18、FR為30.66±15.12ml·min-1·1.73m-2。
　　 在CKD1-2期和CKD3-5期分組中，校正后的CG、MDRD、簡化MDRD、CKD-EPI方程均低估GFR，以校正后的CG方程最為明顯;中國MDRD、中國簡化MDRD方程高估GFR，以后者更為明顯。CG方程在CKD1-2期中低估GFR，但在CKD3-5期分組中卻高估GFR。
　　 在CKD1-2分組中，簡化MDRD方程偏差為（1.43 ml·min-

19、1·1.73m-2），與其他方程進行兩兩比較，結(jié)果示與中國MDRD、中國簡化MDRD方程有統(tǒng)計學差異。簡化MDRD方程的絕對偏差(8.83 ml·min-1·1.73m-2)明顯小于其他方程，與其他方程進行兩兩比較，結(jié)果示與CG、校正后的CG、中國MDRD、中國簡化MDRD、CKD-EPI方程有統(tǒng)計學差異。簡化MDRD方程的15％準確性與中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計學意義;簡化MDRD方程的30％準確性與中國MDRD、中國簡化M

20、DRD方程比較，差異有統(tǒng)計學意義;簡化MDRD方程的50％準確性與其他方程比較，差異無統(tǒng)計學意義。簡化MDRD方程的精確度（54.4 ml·min-1·1.73m-2）與MDRD方程接近，而明顯優(yōu)于CG、校正后的CG、中國MDRD、中國簡化MDRD、CKD-EPI方程。
　　 在CKD3-5分組中，MDRD方程的偏差（3.74 ml·min-1·1.73m-2）與其他方程進行兩兩比較，結(jié)果均示統(tǒng)計學有差異。MDRD方程的絕對偏差

21、(6.64ml·min-1·1.73m-2)與其他方程進行兩兩比較，結(jié)果示與中國MDRD、中國簡化MDRD方程有統(tǒng)計學差異。MDRD方程的15％準確性與中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計學意義; MDRD方程的30％準確性與中國簡化MDRD方程比較，差異有統(tǒng)計學意義;MDRD方程的50％準確性與CKD-EPI方程比較，差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)論:本研究研究表明簡化MDRD方程在CKD1-2期中更為適用，而在CKD3-5期中