惡性高血壓腎硬化癥

1、惡性高血壓腎硬化癥診斷與治療,,惡性高血壓（MHT）是指一種嚴(yán)重的高血壓狀態(tài)，常常累及心、腦、腎等多個(gè)臟器，病程兇險(xiǎn)，如不及時(shí)救治，80%的患者將在兩年內(nèi)死亡，腎臟是最易受累的臟器，63%-90%的MHT患者有腎臟受累的表現(xiàn)。 惡性高血壓的腎損害可表現(xiàn)惡性小動(dòng)脈硬化，即惡性高血壓腎硬化癥，迅速進(jìn)入腎衰竭。臨床上多發(fā)展到疾病晚期才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，因此早期診斷，早期干預(yù)對于改善MHT腎硬化癥的預(yù)后有著重要意義。,概

2、 述,一、惡性高血壓(MHT)二、腎小球硬化癥三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后五、診斷及鑒別診斷六、治療,概 述,一、惡性高血壓(MHT),MHT是一種少見類型，表現(xiàn)為血壓急劇升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg,伴有 眼底出血，滲出和視乳頭水腫及多器官系統(tǒng)受累。腎臟受累尤為突出。臨床上頭痛，視力模糊，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)

3、有效的降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭，腦卒中或心力衰竭。,一、惡性高血壓(MHT),MHT根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓 原發(fā)性惡性高血壓：一般與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)（飲食高鹽,精神刺激）以中青年多見，老年患者少見。 繼發(fā)性惡性高血壓：由某些確實(shí)的疾病引起的血壓升高，占高血壓的5%，繼發(fā)性高血壓盡管占比例不高，但絕對人數(shù)仍相當(dāng)多。繼發(fā)原因：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、腎性高血壓等。

4、其中腎實(shí)質(zhì)性MHT是繼發(fā)性原因的主要組成部分，可占全MHT患者的20%-50%， 繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥患者分布年齡更廣。,一、 惡性高血壓(MHT),繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥在腎實(shí)質(zhì)性MHT中IgA腎病為主要原因（占繼發(fā)性的40%）,提示IgA腎病是一種容易出現(xiàn)MHT的腎實(shí)質(zhì)疾病。另外，糖尿病腎病、膜性腎病、硬皮病相關(guān)腎病、膜增生性腎小球腎炎、腎硬化性腎小球腎炎等慢性腎病也可繼發(fā)MHT。,二、

5、腎小球硬化癥,美國2004年報(bào)告導(dǎo)致ESRD（終末期腎?。└哐獕耗I硬化癥占24%,我國2008年統(tǒng)計(jì)已占13%。高血壓硬化癥可由良性及惡性高血壓引起。前者稱為良性高血壓腎硬化癥，后者稱為惡性高血壓硬化癥。,二、腎小球硬化癥,1、良性高血壓腎硬化癥： 它與系統(tǒng)性高血壓患者腎血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損相關(guān)。首先，腎小球前小動(dòng)脈過度收縮，久之管壁增厚，管腔狹窄，導(dǎo)致缺血性腎實(shí)質(zhì)病變，包括腎小球缺血性硬化。而后，殘存腎單位入球小動(dòng)脈擴(kuò)

6、張，高血壓傳入腎小球，誘發(fā)腎小球高壓、高灌注、高濾過（“三高”），促進(jìn)局灶節(jié)段性腎小球硬化的發(fā)生，最后出現(xiàn)腎功能不全。,二、 腎小球硬化癥,2、惡性高血壓腎硬化癥 急劇升高的重度高血壓，將損傷小動(dòng)脈血管內(nèi)皮，出現(xiàn)內(nèi)皮變性及纖維素樣壞死，血小板沉積及血栓形成，并可損傷腎小球毛細(xì)血管，導(dǎo)致腎小球纖維素樣壞死及新月體形成。此重度高血壓還能刺激有絲分裂因子及移動(dòng)因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增生、分化形成肌內(nèi)膜細(xì)胞，移

7、行至內(nèi)膜，導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)膜增厚，管腔高度狹窄、腎實(shí)質(zhì)缺血。 血管活性物質(zhì)如血管緊張素II，兒茶酚胺及內(nèi)皮素等參與上述致病，而腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺血后，它們又將進(jìn)一步被刺激分泌，形成惡性循環(huán)。,三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn),MHT可導(dǎo)致嚴(yán)重的腎臟小動(dòng)脈病變及腎實(shí)質(zhì)損害，形成惡性高血壓腎硬化癥。1、腎小動(dòng)脈病變 惡性高血壓與良性高血壓一樣，也主要侵犯腎小球前動(dòng)脈，二者病變性質(zhì)卻十分不同。惡性高血壓的主要病變是：入球小動(dòng)

8、脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維素樣壞死，以及小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈嚴(yán)重肌內(nèi)膜增厚。 入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈纖維素樣壞死：光鏡檢查可見中層平滑肌細(xì)胞壞死，纖維素樣物質(zhì)沉積，管壁增厚，管腔變窄；電鏡檢查：血管壁上可見大塊電子致密物，內(nèi)含纖維素；免疫熒光檢查：管壁上有纖維蛋白，IgM及補(bǔ)體等血漿成分沉積。隨著疾病進(jìn)展，管壁中纖維素及壞死組織均將被膠原取代，最終管壁明顯增厚并纖維化。 小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚：受累動(dòng)脈的

9、肌內(nèi)膜高度增厚，細(xì)胞外基質(zhì)明顯增加，基質(zhì)與細(xì)胞沿動(dòng)脈長軸呈同心圓形排列，使血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀，高度增厚的血管壁侵占管腔，管腔高度狹窄乃至閉塞。,三、惡性高血壓腎硬化癥病理表現(xiàn),2、腎實(shí)質(zhì)損害 MHT患者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，腎小球可能呈現(xiàn)兩種病變：一種病變?yōu)槿毖圆∽?，與良性高血壓時(shí)所見相同；另一種病變?yōu)楣?jié)段性壞死增生性病變，受累腎小球出現(xiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死（由入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死延伸而來），球囊黏連、毛細(xì)血管血栓，系膜細(xì)胞

10、增生，腎小囊新月體形成，惡性高血壓時(shí)這兩種腎小球病變進(jìn)展都十分迅速，將很快導(dǎo)致腎小球硬化，并繼發(fā)腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。 目前有人認(rèn)為，MHT腎硬化癥屬于血栓性微血管?。═MA）范疇，TMA主要特征是微血管病性溶血，血小板減少，微血管內(nèi)血栓形成.經(jīng)典的血栓性微血管病主要指溶血性尿毒癥綜合征（HUS）及血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。其它常見的血栓性微血管病的病因，還包括惡性高血壓，硬皮病腎危象，妊娠相關(guān)的腎損害及抗磷脂綜合

11、癥。 惡性高血壓繼發(fā)TMA臨床表現(xiàn)上與HUS和TTP有所不同，即惡性高血壓患者出現(xiàn)微血管病性溶血性貧血并不常見，同時(shí)血小板減少也少見。這可能與發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。 原發(fā)性MHT出現(xiàn)動(dòng)脈壁“洋蔥皮”樣改變,較實(shí)質(zhì)性MHT明顯增多，而腎實(shí)質(zhì)性MHT患者腎小球系膜細(xì)胞增殖較原發(fā)性MHT患者為重。還具有原發(fā)性腎病的病理特征。,病理改變,,,,四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后,惡性高血壓占高血壓病的發(fā)生率1%-4% 63%-90%惡

12、性高血壓患者將出現(xiàn)腎損害，即惡性高血壓腎硬化癥，臨床患者可有血尿，蛋白尿（可呈現(xiàn)大量蛋白尿），管型尿（紅細(xì)胞管型及顆粒管型）及無菌性白細(xì)胞尿。尿量逐漸減少，出現(xiàn)少尿及不同程度的水腫，腎功能進(jìn)行性惡化，數(shù)周至數(shù)月進(jìn)入終末期腎衰竭，腎損害進(jìn)展迅速，也呈”惡性?！?化驗(yàn)血漿腎素、血管緊張素、醛固酮水平明顯增高，由于醛固酮升高，尿鉀排泄增高，可出現(xiàn)低鉀血癥。,四、臨床表現(xiàn)及預(yù)后,惡性高血壓致嚴(yán)重腎損害，而腎損害又加重高血壓，二者形成

13、惡性循環(huán)，如不及時(shí)治療，最后患者常因高血壓，心、腦并發(fā)癥或腎衰而死亡。 MHT預(yù)后與多種因素有關(guān)，與原發(fā)病密切相關(guān)。 96%MHT高血壓慢性腎炎患者3-5月后就已發(fā)展至ESRD，需血液透析。原發(fā)性MHT患者，36-54個(gè)月后發(fā)展至ESRD，依賴血透僅18%。慢性腎炎MHT患者5年腎存活率0。而原發(fā)性MHT為60%。 不同臨床表現(xiàn)的MHT患者的預(yù)后不同，發(fā)現(xiàn)有尿蛋白者，發(fā)生死亡的危險(xiǎn)性是無尿蛋白者的17.4倍。尿蛋

14、白嚴(yán)重者是尿蛋白輕微者的15.4倍。24h尿蛋白≥1.5g患者進(jìn)展為ESRD的危險(xiǎn)性明顯高于24h尿蛋白<1.5g的患者。另一個(gè)影響惡性MHT腎存活的因素是肌酐水平，肌酐越高，預(yù)后越差。,五、診斷及鑒別診斷,1、診斷： 具備如下兩條即可診斷惡性高血壓：①、血壓迅速升高，舒張壓超過130mmHg；②眼底病變呈現(xiàn)出血、滲出（眼底Ⅲ級(jí)病變）和（或）視神經(jīng)乳頭水腫（眼底Ⅳ級(jí)病變）。 如果惡性高血壓患者出現(xiàn)尿化驗(yàn)異常及腎功能

15、進(jìn)行性損害，即應(yīng)診斷惡性高血壓腎硬化癥。,五、診斷及鑒別診斷,2、高血壓的幾個(gè)概念①”惡性高血壓”與”急進(jìn)型高血壓”，教科書可等同使用，有人進(jìn)行區(qū)分，將眼底病變IV級(jí)者稱為惡性高血壓，而Ⅲ級(jí)者稱為急進(jìn)型高血壓，二者對腎臟損害無區(qū)別。②高血壓的并發(fā)癥1）高血壓危象 因各種原因致血壓急劇升高，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生的危急狀態(tài)，在高血壓各期均可發(fā)生，危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力模糊及相應(yīng)

16、靶器官缺血癥狀（冠狀動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈等）。2）高血壓腦病 發(fā)生重癥高血壓患者，過高的血壓導(dǎo)致腦循環(huán)障礙引起腦水腫，顱內(nèi)壓升高。臨床以腦病癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。,診斷及鑒別診斷,3、鑒別診斷 主要是原發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥與繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥的病因鑒別： （1）慢性腎炎繼發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥與原發(fā)惡性高血壓腎硬化癥兩者都可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、

17、尿量減少及腎功能急劇惡化，如果慢性腎炎患者，病史清楚，兩者鑒別不難。常需病理檢查鑒別。原發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥常見：入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈管壁纖維樣壞死，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈“洋蔥樣”肌內(nèi)膜增厚，腎小球纖維素樣壞死、微血栓、新月體形成及腎小球缺血性硬化。慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓腎硬化癥時(shí)，上述典型表現(xiàn)并不常見，小動(dòng)脈病變常較輕，慢性腎炎病理改變（腎小球增生硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化）卻明顯。臨床上慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓腎硬化癥遠(yuǎn)比原

18、發(fā)性惡性高血壓腎硬化癥常見，尤其是IgA腎病引起者。,,（2）、急進(jìn)性腎小球腎炎 惡性高血壓腎硬化癥與急進(jìn)性腎炎鑒別 惡性高血壓腎硬化癥 急進(jìn)性腎炎 高血壓病史 一般皆有 無 血壓上升速度 急驟 較緩 高血壓嚴(yán)重程度 重

19、度 舒張壓>130mmhg 中度 眼底變化 高血壓眼底、 Ⅲ 級(jí)或Ⅳ級(jí) 腎炎眼底改變 心腦并發(fā)癥 常見 少有 大量蛋白尿 少有 Ⅱ、Ⅲ型常有 腎病綜合征 一般無

20、 Ⅱ、Ⅲ型常有 腎組織病理檢查 惡性高血壓小動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)病變 新月體腎炎,六、治療,①惡性高血壓的治療A、急救：惡性高血壓是內(nèi)科急癥，必須及時(shí)救治，關(guān)鍵是迅速降低血壓。 為了迅速降壓，治療初期均從靜脈給藥。1）血管擴(kuò)張劑：如硝普鈉、硝酸甘油。2）α和β受體阻滯劑：拉貝洛爾、烏拉地爾。3）α受體阻滯劑：酚妥拉明。4）鈣通道阻滯劑：尼卡地平0.5ug/kg的速度靜點(diǎn)，維持0.

21、5-6ug/kg。min5）ACEI：依那普利、卡托普利注射液。6）多巴胺D1受體激動(dòng)劑：非諾多泮：起效5分鐘，約20分鐘到到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，主要刺激多巴胺DA1受體，小動(dòng)脈擴(kuò)張，降壓、改善腎血流量。靜點(diǎn)0.1-1.5ug（kg.min）降壓速度要掌握好，過快或過慢皆不當(dāng)。一般方案：在治療初1-2天將血壓降達(dá)160-170/100-110mmHg，而后，在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)再逐漸將血壓降至正常。 待血壓下降后，即可服用降壓藥物維

22、持治療，鞏固療效?？诜祲核幊Ｓ忙率荏w阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。近年新藥腎素拮抗劑 阿利吉侖150mg每日一次口服，試用。,六、治療,B、降壓藥物1）利尿劑：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿三類。 噻嗪類：氫氯噻氫、氯噻酮。痛風(fēng)禁用（影響低鉀、血脂、血糖、血尿酸代謝） 袢利尿劑：速尿。 保鉀利尿劑：安體舒通等。2）β受體阻滯劑：有選擇性（β1）、非選擇性（β1-β2）和兼有α受體阻滯劑三類。常用的有美托洛爾（倍他樂克

23、），比索洛爾、卡維洛爾，拉貝洛爾。不能突然停藥，可發(fā)生撤藥綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘禁用。 3）鈣拮抗劑：根據(jù)作用于細(xì)胞膜L型通道不同的亞單位，可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。前者代表硝苯吡啶類，后者維拉帕米和地爾硫卓。長效：氨氯地平、拉西地平、非洛地平。維拉帕米不宜在心衰、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用。,六、治療,4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 根據(jù)化學(xué)機(jī)構(gòu)分為硫基、羧基、磷酸基三類。常用的有卡托普利、依那普利、

24、貝那普利、西拉普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利。 作用緩慢3-4周達(dá)最大作用，干咳發(fā)生率10%-20%。高血鉀，妊娠婦女，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。血肌酐超過265umol/L慎用5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 常用有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、不引起干咳，繼續(xù)治療依從性高。6）α受體阻滯劑 哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，注意體位性低血壓。C、降壓方案： Ⅱ級(jí)高血壓患者（》16

25、0/100mmHg）在開始時(shí)就采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，有利于血壓在相對較短的時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值，有利于減少不良反應(yīng)。 單獨(dú)或聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，CCB，ACEI，ARB，從小劑量開始逐步遞增劑量。 降壓治療，終生用藥，血壓控制后，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案。在血壓控制1-2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥物品種與劑量。,六、治療,②惡性高血壓腎硬化癥的治療 如上述治療惡性高血壓即能

26、保護(hù)腎臟，血壓下降后腎功能損害也能獲得不同程度恢復(fù)。如果患者尿量減少出現(xiàn)鈉儲(chǔ)留，則應(yīng)當(dāng)應(yīng)用利尿劑，但須避免誘發(fā)血容量不足，以免進(jìn)一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)升高血壓。患者已出現(xiàn)腎功能不全，則應(yīng)按腎功能不全非透析療法處理；若已進(jìn)入終末腎衰竭，則應(yīng)給予維持透析。 腎功能不全時(shí)降壓藥物的應(yīng)用：如GFR<25ml/min，噻嗪類利尿劑及保鉀利尿劑，已無降壓效果，只能選用袢利尿劑。 腎功能不全時(shí)，經(jīng)腎排泄者均需要