經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、背景：在過去的幾年里,經(jīng)皮瓣膜置換技術(shù)得到飛速的發(fā)展。目前,一些經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣的方法在國(guó)外已經(jīng)用于臨床。2000年9月,Bonhoeffer等首次成功的為一例12歲右心室流出道.肺動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄的患者,經(jīng)皮通過股靜脈入路,在肺動(dòng)脈瓣位置植入帶瓣膜支架進(jìn)行肺動(dòng)脈瓣膜置換,開創(chuàng)了人經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣膜置換的先河。到目前為止,該技術(shù)成為了目前經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)中最成功,臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)最多的瓣膜病介入治療新方法。 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣膜置換技

2、術(shù)由夢(mèng)想變成了現(xiàn)實(shí)。盡管這項(xiàng)技術(shù)目前還面臨著這樣那樣的問題,包括：瓣膜在支架內(nèi)縫合的合適位置；瓣膜經(jīng)導(dǎo)管被壓縮、釋放過程中如何保護(hù)瓣膜的功能；瓣膜支架的固定以及如何避免瓣膜周圍漏等問題。但是,8年來的臨床證據(jù)證實(shí),這種非外科的治療方法不僅可行,而且充滿希望。新的帶瓣膜支架裝置以及不同植入路經(jīng)的研究一直倍受國(guó)內(nèi)外研究人員的關(guān)注。為了克服目前存在的問題,推動(dòng)帶瓣膜肺動(dòng)脈支架裝置的國(guó)產(chǎn)化,降低費(fèi)用,以使該技術(shù)在我國(guó)的開展和推廣,我們與上海形狀

3、記憶合金有限公司合作,設(shè)計(jì)一種新型的自膨脹帶瓣膜肺動(dòng)脈支架裝置,進(jìn)行了經(jīng)導(dǎo)管植入置換肺動(dòng)脈瓣的實(shí)驗(yàn)研究。 目的：評(píng)價(jià)使用新型自膨脹帶瓣膜支架裝置,經(jīng)導(dǎo)管植入到實(shí)驗(yàn)山羊的肺動(dòng)脈瓣位置的可行性、安全性和瓣膜支架功能,為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法：(1)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換的應(yīng)用解剖研究：分別解剖測(cè)量40例經(jīng)防腐固定的外形大小正常的成人心臟標(biāo)本,以及20只新鮮的健康山羊心臟標(biāo)本。先觀察肺動(dòng)脈瓣膜區(qū)解剖位置及毗鄰關(guān)系,然后分別測(cè)量肺

4、動(dòng)脈瓣環(huán)的周徑；肺動(dòng)脈瓣游離緣、附著緣長(zhǎng)度；竇底到瓣葉游離緣的最大距離：主肺動(dòng)脈開口到肺動(dòng)脈分叉的距離。同時(shí),通過彩超、肺動(dòng)脈瓣上造影測(cè)量8只實(shí)驗(yàn)山羊的肺動(dòng)脈瓣膜環(huán)直徑。(2)帶瓣膜肺動(dòng)脈支架及輸送系統(tǒng)研制：我們與上海形狀記憶合金有限公司合作,以國(guó)產(chǎn)鎳鈦合金絲為材料,編織自膨脹支架,支架由頭部、頸部和體部三個(gè)部分組成。人工瓣膜以新鮮的豬心包為材料,先給予0.01％胰蛋白酶中震蕩脫細(xì)胞處理后24小時(shí),后給予0.6％戊二醛液4℃浸泡36小時(shí)

5、,再用2％L-谷氨酸浸泡24小時(shí)去除戊二醛毒性。將處理好的心包裁剪成瓣葉,縫合在瓣膜環(huán)上,構(gòu)成人工瓣膜,最后將人工瓣膜固定在支架上,組成帶瓣膜肺動(dòng)脈支架。帶瓣膜支架保存在60％的酒精溶液中,使用前換75％酒精浸泡24小時(shí)滅菌,在植入前用生理鹽水反復(fù)沖洗去除酒精。輸送系統(tǒng)是由擴(kuò)張管、外鞘管、連接短鞘以及推送桿組成,使用前肝素水沖洗。(3)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣膜置換實(shí)驗(yàn)研究：健康清潔級(jí)實(shí)驗(yàn)山羊16只,隨機(jī)分為2組,每組8只,一組為經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管植入帶

6、瓣膜支架組(A組),另一組開胸經(jīng)導(dǎo)管植入帶瓣膜支架組(B組)。A組切開股靜脈,建立輸送軌道,經(jīng)輸送鞘管,將帶瓣膜支架植入到肺動(dòng)脈瓣膜區(qū)。B組通過開胸,穿刺右室前壁,經(jīng)到導(dǎo)管植入帶瓣膜肺動(dòng)脈支架。兩組實(shí)驗(yàn)山羊術(shù)后進(jìn)行了6個(gè)月的影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)隨訪,同時(shí),在術(shù)后12小時(shí)和6個(gè)月分別進(jìn)行解剖學(xué)和組織學(xué)的評(píng)估。(4)帶瓣膜支架植入治療肺動(dòng)脈瓣返流實(shí)驗(yàn)研究：健康清潔級(jí)實(shí)驗(yàn)山羊6只,體重(26.6±3.2)kg,先給予經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管在肺動(dòng)脈瓣膜區(qū)植入

7、直徑為0.18 mm鎳鈦合金絲編織管狀支架,支架將原肺動(dòng)脈瓣膜壓在支架與主肺動(dòng)脈間,建立肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全模型,觀察2周后,經(jīng)皮植入帶瓣膜肺動(dòng)脈支架,術(shù)后給予影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的隨訪。(5)經(jīng)導(dǎo)管帶瓣膜肺動(dòng)脈支架二次植入實(shí)驗(yàn)研究：健康清潔級(jí)實(shí)驗(yàn)山羊6只,體重(26.1±3.7)kg,先給予經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管植入帶瓣膜支架置換肺動(dòng)脈瓣,飼養(yǎng)2個(gè)月后,給予二次經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管植入帶瓣膜支架置換第一次植入的人工肺動(dòng)脈瓣膜。術(shù)后給予影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的隨訪。

8、 結(jié)果：(1)正常成人和實(shí)驗(yàn)山羊測(cè)得肺動(dòng)脈瓣周徑分別為(66.5±11.3)mm、(56.4±7.4)mm;瓣膜游離緣長(zhǎng)度分別為(27.5±5.2)mm、(20.1±2.4)mm：瓣膜附著緣長(zhǎng)度分別為(21.3±4.6)mm、(16.4±2.3)mm;游離緣距竇底的距離分別為(16.5±4.3)mm、(10.9±2.2)mm：主肺動(dòng)脈長(zhǎng)度分別為(33.5±8.2)mm、(28.3±3.2)mm;彩超測(cè)實(shí)驗(yàn)山羊肺動(dòng)脈瓣膜環(huán)直徑(14

9、.9±1.1)mm,造影測(cè)肺動(dòng)脈瓣膜環(huán)直徑(15.6±1.0)mm。(2)帶瓣膜支架設(shè)計(jì)成類似酒杯狀結(jié)構(gòu),與右室流出道-肺動(dòng)脈區(qū)解剖結(jié)構(gòu)相匹配,可以錨定在肺動(dòng)脈瓣膜區(qū),不易移位,其頸部直徑在18-24mm,可以收入14F的鞘管中,通過血管途徑植入。輸送鞘管有良好的柔韌性,容易到位,推送裝置可靠,推送過程對(duì)人工瓣膜無影響。(3)A組8只實(shí)驗(yàn)羊中,7只實(shí)驗(yàn)羊手術(shù)成功；B組8只實(shí)驗(yàn)羊中,7只實(shí)驗(yàn)羊即時(shí)成功,1只羊術(shù)后4個(gè)月死于肺動(dòng)脈支架內(nèi)血栓

10、形成。兩組實(shí)驗(yàn)山羊術(shù)后6個(gè)月心臟彩超提示人工肺動(dòng)脈瓣膜啟閉正常,無明顯狹窄及關(guān)閉不全,心功能與術(shù)前比較無明顯變化：右心室以及人工肺動(dòng)脈瓣上造影證實(shí)支架的位置及瓣膜功能良好；64排螺旋CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)支架無移位。術(shù)后即刻解剖見支架位置良好,肺動(dòng)脈瓣被壓在支架與肺動(dòng)脈瓣膜環(huán)之間,帶瓣膜支架錨定牢靠。術(shù)后6個(gè)月,解剖見支架無移位,透明的內(nèi)膜組織覆蓋支架表面,掃描電鏡下見支架上覆蓋內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)成熟,較飽滿,排列致密有序,細(xì)胞長(zhǎng)軸與血流方向一致。

11、(4)6只實(shí)驗(yàn)羊中5只成功的建立肺動(dòng)脈瓣返流模型,肺動(dòng)脈瓣被壓在支架與肺動(dòng)脈瓣膜環(huán)之間,彩超以及血管造影證實(shí)模型成功。1只羊術(shù)后1周死于急性肺動(dòng)脈瓣膜返流,4只肺動(dòng)脈瓣返流模型羊成功的進(jìn)行了經(jīng)皮帶瓣膜肺動(dòng)脈瓣膜支架的植入,術(shù)后即刻以及2個(gè)月心臟彩超以及血管造影證實(shí)植入的人工瓣膜功能良好。(5)6只實(shí)驗(yàn)羊成功的進(jìn)行經(jīng)皮帶瓣膜肺動(dòng)脈支架的植入。植入2月后,5只羊成功的給予帶瓣膜肺動(dòng)脈支架二次植入,植入過程操作安全,無任何手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)