早期帕金森病及快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙患者姿勢(shì)穩(wěn)定性的研究.pdf

1、第一部分認(rèn)知雙任務(wù)對(duì)早期帕金森病患者姿勢(shì)穩(wěn)定性的影響
　　背景及目的：
　　帕金森?。≒arkinson's disease，PD）最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)系癥狀是震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)動(dòng)不能、姿勢(shì)和步態(tài)異常等，在這些運(yùn)動(dòng)癥狀中，姿勢(shì)不穩(wěn)定扮演著重要的角色，是致PD患者殘疾的最重要原因之一，因?yàn)樽藙?shì)不穩(wěn)顯著地增加了PD患者跌倒、軟組織損傷、骨折及心理恐慌的發(fā)生率。對(duì)于大多數(shù)PD患者而言，左旋多巴治療并不能有效改善姿勢(shì)平衡障礙，因此早

2、期識(shí)別PD患者的姿勢(shì)不穩(wěn)定對(duì)預(yù)防跌倒至關(guān)重要。
　　在臨床工作中常用統(tǒng)一帕金森評(píng)定量表中的姿勢(shì)不穩(wěn)定和步態(tài)異常（postural instability and gait disorder,PIGD）項(xiàng)目評(píng)分來(lái)檢測(cè)PD患者的姿勢(shì)平衡障礙，包括坐起立試驗(yàn)、后拉試驗(yàn)、姿勢(shì)及步態(tài)檢測(cè)等。盡管這種方法簡(jiǎn)單易懂，易于操作，不需要任何儀器，但過(guò)于粗略和主觀，且缺乏量化，靈敏性低，因而對(duì)平衡功能的反應(yīng)性差，不能用來(lái)評(píng)定早期PD患者的姿勢(shì)平衡障礙

3、。慣性加速計(jì)是一種便攜式、價(jià)格低廉的可用于評(píng)價(jià)姿勢(shì)穩(wěn)定性的設(shè)備。最近的研究顯示，基于慣性加速計(jì)的姿勢(shì)擺動(dòng)測(cè)量可以很好的評(píng)價(jià)未用藥物治療的PD患者的平衡障礙。加速計(jì)測(cè)量技術(shù)為臨床評(píng)價(jià)輕微平衡障礙提供了一個(gè)簡(jiǎn)單易用且敏感性高的工具。
　　PD患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀逐漸受到臨床關(guān)注，如注意障礙、記憶障礙、言語(yǔ)障礙、執(zhí)行功能障礙等腦高級(jí)功能障礙。最近有研究指出PD患者姿勢(shì)步態(tài)異常不但與黑質(zhì)紋狀體病變有關(guān)，還與其認(rèn)知功能減退有關(guān)。許多研究者都已開(kāi)

4、始關(guān)注姿勢(shì)平衡與認(rèn)知輸入之間的關(guān)系研究，探討認(rèn)知對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性的影響機(jī)制，雙重任務(wù)研究是目前最為流行的方法。
　　立體視又稱深度覺(jué)或立體覺(jué)，是視覺(jué)器官對(duì)周圍物體遠(yuǎn)近、深淺、高低三維空間位置的分辨感知能力，是建立在雙眼同時(shí)知覺(jué)和融像功能基礎(chǔ)上的獨(dú)立的高級(jí)雙眼視功能。研究顯示，顏色視覺(jué)異常是PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，因此我們假定PD早期患者可能也存在立體視覺(jué)功能異常。
　　我們?cè)诖隧?xiàng)研究中，使用可佩帶性加速計(jì)測(cè)量早期PD患者的姿勢(shì)穩(wěn)

5、定性參數(shù)情況，從而驗(yàn)證在PD早期階段姿勢(shì)控制系統(tǒng)就已經(jīng)受到影響的假定。并探討認(rèn)知負(fù)荷任務(wù)對(duì)帕金森病患者姿勢(shì)穩(wěn)定性的影響。此外，我們觀察了早期PD患者的立體視覺(jué)功能，評(píng)估立體視覺(jué)和擺動(dòng)參數(shù)之間的關(guān)系。
　　研究方法：
　　選擇23例早期PD患者為PD組，Hohn-Yahr (H-Y)分期為1-1.5期。23例性別和年齡匹配的健康受試者為對(duì)照組，其均無(wú)PD病史。在擺動(dòng)參數(shù)測(cè)量之前，所有受試者將接受系統(tǒng)的病史和完整的神經(jīng)檢查，包括

6、統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表(UPDRS)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)，以及老年抑郁量表(GDS)。此外，立體視覺(jué)使用Titmus立體圖進(jìn)行評(píng)估。
　　第一任務(wù):為靜止站立。
　　第二任務(wù):為認(rèn)知計(jì)算任務(wù)，要求受試者從100開(kāi)始執(zhí)行連續(xù)減3任務(wù)。受試者執(zhí)行四組測(cè)試，每次持續(xù)時(shí)間為30秒:
　　i）并攏雙足，睜眼站立(eyes open，EO)；
　　ii)并攏雙足，閉眼站立(eye

7、s closed，EC)；
　　iii)并攏雙足，睜眼站立，同時(shí)執(zhí)行計(jì)算雙任務(wù)(eyes open with dual task，EODT)；
　　iv)并攏雙足，閉眼站立，同時(shí)執(zhí)行計(jì)算雙任務(wù)(eyes closed with dual task，ECDT)。
　　擺動(dòng)參數(shù)的測(cè)量由可佩戴慣性傳感器來(lái)完成。該傳感器由松緊帶固定在背部中線第四和第五腰椎段水平上。我們主要計(jì)算來(lái)自加速度計(jì)信號(hào)的兩個(gè)姿勢(shì)擺動(dòng)參數(shù):
　　(

8、1)均方根加速度(root mean square acceleration，RMS)，是定量加速度時(shí)間序列大小的指標(biāo);
　　(2)急動(dòng)度(jerkiness of sway，JERK)，加速計(jì)信號(hào)的一階導(dǎo)數(shù)，是定量姿勢(shì)擺動(dòng)平穩(wěn)度的指標(biāo)。
　　研究結(jié)果：
　　對(duì)照組中5例（占21.7％）及RBD患者中14例（占60.9％）存在立體視覺(jué)異常（立體視銳度＞60(")）。與對(duì)照組相比，PD患者在Titmus立體圖測(cè)試表現(xiàn)出明

9、顯的立體視功能下降（P＜0.01）。
　　在常規(guī)狀態(tài)下(EO and EC conditions)，PD組與對(duì)照組各擺動(dòng)參數(shù)之間比較均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差別(P＞0.05)。在執(zhí)行認(rèn)知雙任務(wù)狀態(tài)(EODT,ECDT)下，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，RMS值差異有顯著性（P＜0.05）。同樣，在執(zhí)行認(rèn)知雙任務(wù)狀態(tài)下，不論是總JERK或在AP方向及ML方向JERK，PD患者的JERK值均高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均有十分顯著性差異（P＜0.01）。相關(guān)性

10、分析顯示，UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分?jǐn)[動(dòng)參數(shù)間無(wú)明顯相關(guān)性。無(wú)論P(yáng)D組或?qū)φ战M中，Titmus測(cè)試立體視銳度的對(duì)數(shù)和JERK值亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著相關(guān)性(P＞0.05)。
　　研究結(jié)論：
　　早期PD患者在站立的同時(shí)執(zhí)行一個(gè)需求認(rèn)知任務(wù)將會(huì)威脅到其平衡的穩(wěn)定性。這一結(jié)果為早期PD患者跌倒的預(yù)防與治療提供了理論依據(jù)。另外，立體視覺(jué)異常普遍存在于早期PD患者，它并不與姿勢(shì)控制相關(guān)聯(lián)，是一個(gè)獨(dú)立的PD非運(yùn)動(dòng)癥狀。
　　第二部分快速眼動(dòng)

11、期睡眠行為障礙患者姿勢(shì)穩(wěn)定性的研究
　　研究背景及目的：
　　快速眼動(dòng)(rapid eye movement，REM)期睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)是以REM睡眠期肌肉弛緩現(xiàn)象消失并出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)為特征的發(fā)作性疾病，可導(dǎo)致自傷及同床者受傷并使睡眠中斷。既往認(rèn)為RBD僅僅是一種獨(dú)立的睡眠障礙疾病，最近幾年研究顯示，RBD與某些神經(jīng)變性疾病如多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆、帕金

12、森病(Parkinson's disease，PD)等關(guān)系密切，超過(guò)50％RBD患者最終將患上神經(jīng)變性疾病。RBD可能是這些神經(jīng)變性疾病早期的臨床標(biāo)志。有學(xué)者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，38％RBD可發(fā)展為PD，RBD癥狀早于PD診斷的平均時(shí)間為3.7年。另有研究顯示RBD是患PD的高風(fēng)險(xiǎn)因素，并隨著病程的延長(zhǎng)而上升，17.5％的RBD患者于5年后發(fā)展為PD，至10年或12年以后觀察分別占40.6％或52.4％。RBD向PD發(fā)展的高轉(zhuǎn)化率為直接

13、觀察臨床前PD提供了極其難得的機(jī)會(huì)。
　　PD最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)系癥狀是震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)動(dòng)不能、姿勢(shì)和步態(tài)異常、手的協(xié)調(diào)性受損等，在這些運(yùn)動(dòng)癥狀中，姿勢(shì)不穩(wěn)定扮演著重要的角色，是致PD患者殘疾的最重要原因之一，因?yàn)樽藙?shì)不穩(wěn)顯著地增加了PD患者跌倒的發(fā)生率。有越來(lái)越多的證據(jù)表明姿勢(shì)平衡障礙甚至在PD早期也會(huì)發(fā)生，并且隨著病情加重，姿勢(shì)不穩(wěn)定情況也隨之加劇。
　　一般認(rèn)為PD的前驅(qū)期很長(zhǎng)，強(qiáng)效的代償機(jī)制可能會(huì)掩蓋這些臨床特征

14、，而且使其在疾病的早期階段難以鑒別和診斷。在臨床確診出PD前的很多年里，也許能觀察到比如手部細(xì)微動(dòng)作的變緩、擺臂動(dòng)作的減少、走路姿勢(shì)的變化、身體僵硬、震顫和平衡障礙等運(yùn)動(dòng)標(biāo)志。在對(duì)原發(fā)性RBD患者的縱向研究中，針對(duì)由RBD發(fā)展成的臨床突出顯示PD癥狀的試驗(yàn)對(duì)象，其異常統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表(Unified PD Rating Scale，UPDRS)運(yùn)動(dòng)評(píng)分可以在確診PD4.5年前觀察得出;然而，采用普渡釘板測(cè)試、手指交替敲擊試驗(yàn)和計(jì)時(shí)站

15、立行走測(cè)試可以在確診PD前6-9年發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能損害。由于許多原發(fā)性RBD患者都有發(fā)展成PD的風(fēng)險(xiǎn)，我們假定自發(fā)性RBD患者，即使在出現(xiàn)PD臨床癥狀前，他們的姿勢(shì)穩(wěn)定性參數(shù)可能出現(xiàn)變化，借此研究臨床前PD的平衡功能。
　　立體視又稱深度覺(jué)或立體覺(jué)，是視覺(jué)器官對(duì)周圍物體遠(yuǎn)近、深淺、高低三維空間位置的分辨感知能力，是建立在雙眼同時(shí)知覺(jué)和融像功能基礎(chǔ)上的獨(dú)立的高級(jí)雙眼視功能。最近有研究發(fā)現(xiàn)，在未用藥物治療的PD患者中常存在立體視覺(jué)缺陷，而

16、且立體視覺(jué)缺陷與非優(yōu)勢(shì)側(cè)紋外區(qū)皮質(zhì)萎縮有關(guān)。我們假定自發(fā)性RBD患者可能也存在立體視覺(jué)功能異常。
　　此項(xiàng)研究旨在測(cè)量原發(fā)性RBD患者的姿勢(shì)擺動(dòng)參數(shù)，并檢測(cè)RBD患者的立體視覺(jué)功能，評(píng)估立體視覺(jué)和擺動(dòng)參數(shù)之間的關(guān)系。
　　研究方法：
　　24例經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀確診的原發(fā)性RBD患者及23例年齡性別相配的健康受試者參與了此次研究。在擺動(dòng)參數(shù)測(cè)量之前，所有受試者將接受系統(tǒng)的病史和完整的神經(jīng)檢查，包括統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表(UPD

17、RS)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)，以及老年抑郁量表(GDS)。
　　受試者均執(zhí)行五組姿勢(shì)穩(wěn)定性測(cè)試，每次持續(xù)時(shí)間為30秒:
　　i）并攏雙足，睜眼站立(eyes open，EO)；
　　ii)并攏雙足，閉眼站立(eyes closed，EC)；
　　iii)并攏雙足，睜眼站立，同時(shí)執(zhí)行計(jì)算雙任務(wù)(eyes open with dual task，EODT)；
　　i

18、v)并攏雙足，閉眼站立，同時(shí)執(zhí)行計(jì)算雙任務(wù)(eyes closed with dual task，ECDT)，以及v）雙足前后直排睜眼站立(tandem standing with eyes open，TEO)。后三個(gè)測(cè)試被認(rèn)為是具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。
　　擺動(dòng)參數(shù)的測(cè)量由佩戴在腰背部的慣性加速計(jì)來(lái)完成。我們主要計(jì)算來(lái)自加速度計(jì)信號(hào)的兩個(gè)姿勢(shì)擺動(dòng)參數(shù):
　　(1)均方根加速度(root mean square accelerat

19、ion，RMS)，是定量加速度時(shí)間序列大小的指標(biāo)；
　　(2)急動(dòng)度(jerkiness of sway，JERK)，加速計(jì)信號(hào)的一階導(dǎo)數(shù)，是定量姿勢(shì)擺動(dòng)平穩(wěn)度的指標(biāo)。此外，立體視覺(jué)使用Titmus立體圖進(jìn)行評(píng)估。
　　研究結(jié)果：
　　在常規(guī)狀態(tài)下(EO and EC conditions)，RBD組與對(duì)照組各擺動(dòng)參數(shù)之間比較均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差別（P＞0.05）。隨著任務(wù)難度加大，與對(duì)照組相比，RBD患者的RMS值不斷增

20、加;而在挑戰(zhàn)性狀態(tài)((EODT，ECDT，and TEO conditions)下，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，RMS值差異有顯著性（P＜0.05）。同樣，在挑戰(zhàn)性狀態(tài)下，RBD患者的JERK值均高于對(duì)照組，與對(duì)照組相比均有顯著性差異(P＜0.05)。對(duì)照組中5例（占21.7％）及RBD患者中13例（占54.2％）存在立體視覺(jué)異常。與對(duì)照組相比，RBD患者在Titmus立體圖測(cè)試表現(xiàn)出明顯的立體視功能下降(P＜0.05)。
　　在RBD組而非對(duì)