冠狀動(dòng)脈臨界病變的評(píng)估及處理策略.pdf

1、冠心病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，狹窄程度超過70％的病變因其可引起心肌缺血，主張實(shí)施介入或手術(shù)治療，以改善供血。狹窄程度在50％-70％的病變?yōu)榕R界病變，部分臨界病變可引起心肌缺血，且臨界病變多為易損斑塊，如何處理是一個(gè)復(fù)雜的問題。對(duì)臨界病變需要從兩個(gè)方面評(píng)估，一是其是否可導(dǎo)致心肌缺血，二是其是否為易損斑塊。在明確其血流動(dòng)力學(xué)意義和斑塊性質(zhì)的前提下采取不同的治療策略。 心肌缺血臨床癥狀的存在提示病變有血流動(dòng)力學(xué)意義。冠脈造影結(jié)合

2、心電圖，可判斷臨界病變是否引起心肌缺血。活動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)及同位素心肌灌注顯像檢查與冠狀動(dòng)脈造影相結(jié)合，可以更準(zhǔn)確的評(píng)估冠狀動(dòng)脈臨界病變是否可導(dǎo)致相關(guān)部位心肌缺血，對(duì)于指導(dǎo)治療有著重要的作用。冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）<2．0或心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）≤0．75，都是從功能上判斷臨界病變具有血流動(dòng)力學(xué)意義。 冠脈造影在評(píng)估臨界病變性質(zhì)方面是有限的。血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、64層螺旋CT（MSCT）可以對(duì)冠

3、脈內(nèi)的斑塊進(jìn)行定性的分析，識(shí)別其斑塊穩(wěn)定性。大量研究表明中等程度狹窄患者的斑塊特點(diǎn)為軟斑塊，薄的纖維帽及大的脂質(zhì)池，正性重構(gòu)多，鈣化少，偏心斑塊比例大，以上這些特點(diǎn)均提示輕中度狹窄斑塊容易破裂。IVUS能更準(zhǔn)確地評(píng)估臨界病變，積極采取穩(wěn)定斑塊的措施，從而防止斑塊破裂，預(yù)防血栓事件的發(fā)生。光學(xué)相干斷層成像比血管內(nèi)超聲具有更高的分辨率。IVUS顯示的較低回聲斑塊在MSCT上為低密度，中等回聲顯示為軟組織密度，強(qiáng)回聲顯示為鈣化，三類斑塊均對(duì)應(yīng)

4、特定范圍的CT值。MSCT具有區(qū)分冠脈斑塊性質(zhì)成份的潛在能力，應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)可對(duì)易損的軟斑塊進(jìn)行測(cè)量，從而預(yù)測(cè)冠脈事件的危險(xiǎn)性。 研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為臨界病變的高C-反應(yīng)蛋白（CRP）組患者，其1年內(nèi)有頻繁心絞痛發(fā)作者行進(jìn)一步介入治療者、發(fā)生非致死性心肌梗死和心性死亡者與低CRP組相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明血清CRP水平在預(yù)測(cè)具有臨界病變的冠心病患者嚴(yán)重程度及心血管意外事件方面仍具有一定價(jià)值。 對(duì)于既無血流動(dòng)