選擇性門靜脈結(jié)扎-限流聯(lián)合原位肝劈離誘導(dǎo)預(yù)留肝臟再生的實驗研究.pdf

1、文章內(nèi)容分為三部分進行論述。
　　第一部分 選擇性門靜脈結(jié)扎聯(lián)合原位肝劈離大鼠模型建立
　　目的:
　　建立一成熟穩(wěn)定的大鼠門靜脈結(jié)扎聯(lián)合原位肝劈離模型，為下一步研究ALPPS相關(guān)問題奠定實驗基礎(chǔ)。
　　方法:
　　選取成年健康SD雄性大鼠，體重250-280g。采用乙醚吸入誘導(dǎo)麻醉，麻醉成功后取腹部正中切口進腹，腹壁拉鉤將切口牽開并固定，充分暴露手術(shù)視野。在手術(shù)顯微鏡下首先進行肝周韌帶與肝葉游離，然后按術(shù)

2、前制定的計劃分別結(jié)扎或縫扎大鼠門靜脈右葉支、尾葉支、左支（左中葉與左外葉門靜脈支），保留大鼠右中葉門靜脈支。門靜脈左支結(jié)扎后會在肝左中葉與右中葉之間出現(xiàn)一明顯缺血線，位于鐮狀韌帶稍右側(cè)。沿此缺血線進行原位肝劈離，斷面出血采取壓迫或縫扎方法止血。腹腔內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束，查無活動性出血或滲血，關(guān)閉腹部切口，術(shù)畢。根據(jù)對此大鼠模型學(xué)習(xí)過程中的經(jīng)驗積累、顯微手術(shù)操作熟練程度、手術(shù)成功率等我們將整個學(xué)習(xí)過程分兩個階段，第Ⅰ階段15只大鼠，第Ⅱ階段10

3、只大鼠。通過對兩階段學(xué)習(xí)的手術(shù)操作時間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后存活率等方面進行對比，評價模型的穩(wěn)定性。在術(shù)后第10天處死所有存活的大鼠及5只正常大鼠(體重250-280g)，電子天平對各大鼠肝右中葉稱重評價肝右中葉再生情況。所得實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS18.0進行統(tǒng)計分析，以p＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.兩階段手術(shù)時間與手術(shù)成功率比較:兩階段手術(shù)門靜脈結(jié)扎時間比較無明顯差異。第Ⅱ階段肝劈離時

4、間與整體手術(shù)時間較第Ⅰ階段明顯縮短(p＜0.05）。第Ⅰ階段15只大鼠手術(shù)過程中6只死亡，手術(shù)成功率為60％。第Ⅱ階段術(shù)中操作順利，手術(shù)成功率為100％，比第Ⅰ階段明顯提高(p＜0.05）。
　　2.兩階段手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后存活率比較:在第Ⅰ階段學(xué)習(xí)過程中，手術(shù)的15只大鼠當(dāng)中9例出現(xiàn)了并發(fā)癥。在第Ⅱ階段手術(shù)的10只大鼠中只有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，較第Ⅰ階段明顯降低(p＜0.05）。經(jīng)過第Ⅰ階段的學(xué)習(xí)訓(xùn)練及經(jīng)驗總結(jié)，第Ⅱ階段10只大

5、鼠術(shù)后觀察10天存活率為100％，而第Ⅰ階段15只大鼠除術(shù)中死亡6只，剩余9只術(shù)后觀察10天共死亡3只，術(shù)后存活率為66.67％，明顯低于第Ⅱ階段(p＜0.05）。
　　3.術(shù)后第10天處死所有存活的大鼠，電子天平測得肝右中葉由術(shù)前正常同體重范圍大鼠的2.02±0.23g增加至5.58±0.46g，右中葉再生異常顯著。
　　結(jié)論:
　　通過兩個階段的摸索與學(xué)習(xí)，建立動物模型的手術(shù)時間與并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。第Ⅱ階段手術(shù)

6、成功率與術(shù)后存活率達到100％，模型所誘導(dǎo)的術(shù)后預(yù)留肝臟再生顯著，我們首次成功地建立了成熟穩(wěn)定的大鼠門靜脈結(jié)扎聯(lián)合原位肝劈離模型，可以用此模型繼續(xù)進行下一步相關(guān)實驗研究。
　　第二部分 選擇性門靜脈結(jié)扎聯(lián)合原位肝劈離術(shù)后肝再生率評價及其加速肝再生機制的研究
　　目的:
　　對選擇性門靜脈結(jié)扎聯(lián)合原位肝劈離大鼠模型術(shù)后誘導(dǎo)預(yù)留肝臟的肝再生率進行評價，并通過與單純選擇性門靜脈結(jié)扎相比較，從血流動力學(xué)、組織病理學(xué)及分子生物學(xué)

7、等多方面揭示其加速肝再生的機制。
　　方法:
　　實驗動物同第一部分。依據(jù)不同手術(shù)處理方式將SD大鼠隨機分為3組。第1組，假手術(shù)組(SHAM):正中口開腹后游離肝周韌帶，游離大鼠門靜脈、肝動脈、肝膽管各個分支，而后關(guān)腹。第2組，選擇性門靜脈結(jié)扎組(PVL):分離并結(jié)扎大鼠門靜脈右葉支、尾葉支、左支，保留右中葉支。第3組，選擇性門靜脈結(jié)扎+原位肝劈離組(PVL+ISS):在第2組PVL基礎(chǔ)上同時行左中葉與右中葉原位肝劈離。術(shù)中

8、應(yīng)用激光散斑血流成像儀檢測原位肝劈離前后肝左、右中葉微循環(huán)血流改變。
　　結(jié)果:
　　1.術(shù)后肝再生率PVL組與PVL+ISS組在各時間點均顯著高于假手術(shù)組(p＜0.05）。在術(shù)后72h與7d，PVL+ISS組的肝再生率明顯高于PVL組（p＜0.05），在術(shù)后24h與48h兩組的肝再生率無明顯差異(p＜0.05）。
　　2.術(shù)中激光散斑檢測微循環(huán)血流改變顯示:選擇性門靜脈結(jié)扎后，肝右中葉微循環(huán)血流明顯增加而左中葉明顯減

9、少(p＜0.05）。實施肝劈離后，肝右中葉微循環(huán)血流無明顯增加（p＞0.05），而左中葉微循環(huán)血流進一步減少(p＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.同假手術(shù)組比較，PVL與PVL+ISS都能夠有效誘導(dǎo)預(yù)留肝臟再生，但PVL+ISS術(shù)后肝再生率升高更為顯著。這也進一步證實了大鼠PVL+ISS模型的確切性。
　　2.PVL+ISS加速預(yù)留肝臟再生與原位肝劈離引起的肝左中葉（結(jié)扎側(cè)肝葉）微循環(huán)血流進一步減少及血液和增生肝葉中

10、與肝細(xì)胞增殖密切相關(guān)的細(xì)胞因子尤其是TNF-α和IL-6的表達上調(diào)有關(guān)。
　　第三部分 選擇性門靜脈限流或同時行肝動脈結(jié)扎聯(lián)合原位肝劈離對肝再生與肝損傷的影響及臨床意義
　　目的:
　　通過對大鼠進行選擇性門靜脈限流聯(lián)合原位肝劈離或選擇性門靜脈限流同時行肝動脈結(jié)扎并聯(lián)合原位肝劈離，以PVL作為對照，對比兩種不同手術(shù)處理方式對預(yù)留肝臟再生和限流側(cè)肝臟損傷的影響，評價其誘導(dǎo)預(yù)留肝臟再生的意義和潛在的臨床應(yīng)用價值。
　

11、　方法:
　　對門靜脈左支不同程度限流或同時行肝動脈結(jié)扎聯(lián)合原位肝劈離對預(yù)留肝臟再生及阻塞側(cè)肝臟損傷的影響進行初步評價。限流方法采用不同粗細(xì)針頭與門靜脈左支絲線結(jié)扎，而后將針頭抽出造成門靜脈不同程度狹窄，進而不同程度的限制門靜脈血流。根據(jù)手術(shù)處置方式不同設(shè)立四個實驗組:(1)選擇性門靜脈限流組(PPVL):結(jié)扎大鼠門靜脈尾葉支、右葉支、對門靜脈左支進行限流。(2)選擇性門靜脈限流聯(lián)合原位肝劈離組(PPVL+ISS):即在上述選擇性

12、門靜脈限流基礎(chǔ)上聯(lián)合原位肝劈離。(3)選擇性門靜脈限流+肝動脈結(jié)扎組(PPVAL):按上述(1)中進行選擇性門靜脈限流后，雙重結(jié)扎與門靜脈左支伴行的供應(yīng)限流側(cè)肝葉（肝左中葉與左外葉）的動脈干，而后在兩結(jié)扎線之間將肝動脈干切斷。(4)選擇性門靜脈限流+肝動脈結(jié)扎并聯(lián)合原位肝劈離組(PPVAL+IS S):在上述(3)的基礎(chǔ)上聯(lián)合原位肝劈離。每一實驗組再根據(jù)門靜脈限流程度不同（直徑0.6mm0.5mm0.4mm0.25mm針頭，之前測得門靜

13、脈左支直徑平均值為1.28±0.05mm)各分為四個亞組。每個實驗組16只大鼠，每個亞組4只大鼠。術(shù)后72h處死大鼠，對各組大鼠術(shù)后右中葉肝再生率與左中葉肝壞死面積進行初步評價。
　　結(jié)果:
　　門靜脈左支不同程度限流或同時行肝動脈結(jié)扎聯(lián)合原位肝劈離對肝再生與肝損傷的初步評價結(jié)果:
　　1.組內(nèi)比較:除PPVAL與PPVAL+ISS組內(nèi)0.4mm和0.25mm針頭限流時肝再生率(HRR)無明顯差異外，各組內(nèi)肝右中葉HR

14、R均隨門靜脈限流程度增強而逐步升高(p＜0.05），肝左中葉肝壞死面積隨門靜脈限流程度增強而逐漸增大(p＜0.05)。
　　2.組間比較:0.6mm與0.5mm直徑針頭限流時，PPVAL與PPVAL+ISS組的HRR均較PPVL、PPVL+ISS組高(p＜0.05），PPVAL與PPVAL+ISS、PPVL與PPVL+ISS之間HRR均無差異。0.6mm針頭限流時各組肝左中葉HE染色均未見肝組織壞死。0.5mm針頭限流在PPVAL

15、與PPVAL+ISS組出現(xiàn)輕度壞死。直徑0.4mm針頭限流時，PPVAL+ISS組HRR較其余三組顯著升高（p＜0.05），PPVAL與PPVL+ISS組未見差異但均高于PPVL組。PPVAL與PPVAL+ISS組肝左中葉壞死面積分?jǐn)?shù)高于PPVL與PPVL+ISS組（p＜0.05），PPVAL+ISS較PPVAL組高(p＜0.05)，但PPVL與PPVL+ISS組之間無差異。直徑0.25mm針頭限流時，PPVAL+ISS組有兩只大鼠術(shù)后

16、死亡， PPVL+ISS與PPVAL+ISS組HRR顯著高于PPVL與PPVAL組(p＜0.05)，PPVL+ISS與PPVAL+IS S組及PPVL與PPVAL組之間無差異。PPVAL與PPVAL+ISS組肝左葉肉眼見大面積壞死，光鏡下觀察PPVL+ISS組肝壞死面積總分?jǐn)?shù)高于PPVL組(p＜0.05）。
　　結(jié)論:
　　1.選擇性門靜脈限流時，聯(lián)合肝動脈結(jié)扎或原位肝劈離均有利于肝臟再生，肝再生率隨門靜脈限流程度增強而呈升

17、高趨勢，但聯(lián)合原位肝劈離只有在門靜脈限流達到一定強度時其對肝再生才起促進作用。
　　2.聯(lián)合肝動脈結(jié)扎對限流側(cè)肝葉損傷加重，此時必須掌握好門靜脈的限流程度，避免限流側(cè)肝葉大面積肝壞死或形成肝膿腫。
　　3.用0.4mm直徑針頭限流時，PPVL+ISS術(shù)后肝再生率與PVL相當(dāng)，限流側(cè)肝葉損傷較PVL輕。PPVAL+ISS術(shù)后肝再生率較PVL顯著升高，限流側(cè)肝葉壞死面積增大，但未出現(xiàn)大面積肝壞死，因此是安全可行的。
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