趾深屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷修復(fù)后肌腱軟化期康復(fù)方式的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、[背景]
　　 指深屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷修復(fù)之后的功能恢復(fù)在臨床上仍然是一個(gè)難題。肌腱損傷修復(fù)后造成失敗的最常見原因就是粘連的產(chǎn)生。長期的制動(dòng)對(duì)肌腱功能恢復(fù)具有負(fù)面影響，對(duì)粘連產(chǎn)生具有促進(jìn)的作用。被動(dòng)屈曲-主動(dòng)伸直活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)在肌腱愈合過程中顯示了他們的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。Kleinert et al提出被動(dòng)屈曲-主動(dòng)伸直的康復(fù)方式，還有其他很多學(xué)者指出保護(hù)性的被動(dòng)活動(dòng)可以抑制肌腱粘連的產(chǎn)生，從而提高肌腱在腱鞘內(nèi)滑動(dòng)的性能。Silfvers

2、ki(O)ld KL指出被動(dòng)屈曲-主動(dòng)伸直康復(fù)療法與完全被動(dòng)療法相比，在臨床上可以獲得較高的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌腱滑動(dòng)距離。即使是這樣，仍不能獲得滿意的結(jié)果。其他一些學(xué)者認(rèn)為早期的主動(dòng)屈伸活動(dòng)可以獲得更好的肌腱滑動(dòng)性能，更少的產(chǎn)生粘連從而具有更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但是高水平的肌腱斷裂率無論是患者還是醫(yī)者都無法完全接受。
　　 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型肌腱結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)基礎(chǔ)
　　 Gordon M指出雞的肌腱，腱鞘，滑車和趾間關(guān)節(jié)于人類相似，雞

3、的第3趾是進(jìn)行肌腱損傷修復(fù)的最佳模型。人類的手部有3個(gè)掌骨，2個(gè)指間關(guān)節(jié)，6個(gè)環(huán)形滑車，2個(gè)十字滑車，2條肌腱，分別是指深屈肌腱和指淺屈肌腱。相對(duì)應(yīng)的雞有4根掌骨，3個(gè)指間關(guān)節(jié)，3個(gè)環(huán)形滑車，3根屈肌腱，分別是趾穿屈肌腱，趾淺屈肌腱，趾深屈肌腱。
　　 選擇指深屈肌腱Ⅱ區(qū)作為研究對(duì)象的原因
　　 指深屈肌腱Ⅱ區(qū)位于掌橫紋以遠(yuǎn)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近，由于這個(gè)區(qū)域內(nèi)指深屈肌腱和指淺屈肌腱，2條肌腱同時(shí)存在，并被腱鞘包繞，被一系列

4、的滑車加強(qiáng)了肌腱在屈曲活動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性能，因此這個(gè)區(qū)域內(nèi)肌腱損傷修復(fù)后，產(chǎn)生粘連問題較嚴(yán)重，同時(shí)這個(gè)部位臨床上肌腱損傷的發(fā)病率又較高，故選擇此區(qū)域作為研究對(duì)象。
　　 一些作者指出肌腱損傷修復(fù)術(shù)后5～14天肌腱性能降低，這個(gè)時(shí)間段內(nèi)可以觀察到較高的肌腱斷裂概率。
　　 不同的康復(fù)療法
　　 早期控制性被動(dòng)活動(dòng)（被動(dòng)屈曲-主動(dòng)伸直）
　　 Young開發(fā)了一種動(dòng)態(tài)牽引屈曲的早期活動(dòng)方法，在隨后的幾十年里，被動(dòng)

5、屈曲-主動(dòng)伸直這個(gè)技術(shù)被很多學(xué)者廣泛的應(yīng)用和改進(jìn)。
　　 SAVIO L-Y發(fā)現(xiàn)控制性被動(dòng)活動(dòng)對(duì)損傷修復(fù)后的肌腱的功能恢復(fù)具有積極的影響，在他的研究中，根據(jù)術(shù)后進(jìn)行的被動(dòng)活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間（3～12周）和兩種康復(fù)方式（完全不活動(dòng)和保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)）分成的7個(gè)組中可以發(fā)現(xiàn):肌腱的性能和肌腱的滑動(dòng)距離都較不活動(dòng)組有顯著地提高。
　　 此外，Duran& Houser and Strickland的實(shí)驗(yàn)也指出控制性的被動(dòng)活動(dòng)如果在肌

6、腱損傷修復(fù)后的早期就開展實(shí)施，肌腱的滑動(dòng)功能可以獲得良好的恢復(fù)。
　　 早期主動(dòng)活動(dòng)
　　 Aoki（青木）指出早期的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與先前的控制性被動(dòng)活動(dòng)相比，在肌腱最大抗張力方面，具有優(yōu)勢(shì)。其他的一些作者指出早期主動(dòng)活動(dòng)可以獲得更少的粘連從而可以獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但有高斷裂率的風(fēng)險(xiǎn)。
　　 控制性被動(dòng)活動(dòng)頻率的選擇
　　 Shinro Takai設(shè)計(jì)了一個(gè)實(shí)驗(yàn)，用于篩選控制性被動(dòng)活動(dòng)的最佳頻率和持續(xù)時(shí)間。

7、第1組給予每分鐘12個(gè)循環(huán)，持續(xù)5分鐘/天，第2組給予每分鐘1個(gè)循環(huán)，持續(xù)60分鐘/天，進(jìn)行生物力學(xué)評(píng)價(jià)，指標(biāo)有肌腱的滑動(dòng)距離，肌腱性能，其中包括最大抗張力，線性斜率和能量吸收性能。他指出，保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)康復(fù)療法的活動(dòng)頻率對(duì)損傷的肌腱加速愈合是一個(gè)有力因素，同時(shí)也指出，較高頻率的保護(hù)性被動(dòng)活較低頻率的有優(yōu)勢(shì)。
　　 [目的]
　　 被動(dòng)屈曲-主動(dòng)伸直和主動(dòng)活動(dòng)兩種療法在肌腱愈合過程中表現(xiàn)出各自的優(yōu)勢(shì)和不足，本研究的目的是

8、將這兩種療法組合起來，觀察其效果。
　　 [方法]
　　 動(dòng)物模型的建立
　　 白來亨雞32只，取左側(cè)第3趾為手術(shù)對(duì)象，右側(cè)第3趾用于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。左側(cè)第3趾掌趾關(guān)節(jié)與近節(jié)趾間關(guān)節(jié)間行Bruner切口，橫行完全切斷趾淺、深屈肌腱，造成單純切割傷，行改良Kessler法修復(fù)深腱，關(guān)閉腱鞘，縫合皮膚，使用高分子聚脂低溫?zé)崴馨宀谋硞?cè)固定，踝關(guān)節(jié)跖屈60°，跖趾關(guān)節(jié)屈曲30°。未手術(shù)對(duì)照爪不固定，允許自由活動(dòng)。

9、　　 模型建立后的康復(fù)干預(yù)
　　 32只白來亨雞，隨機(jī)分成PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組，每組8只。
　　 PAA-14:術(shù)后第3天開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，頻率12次/min，5min/d，第14天停止被動(dòng)活動(dòng)，去除夾板，開始無限制主動(dòng)活動(dòng)。
　　 PAA-9.5:術(shù)后第3天開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，頻率12次/min，5min/d，第9.5天停止被動(dòng)活動(dòng)，去除夾板，開始無限制主動(dòng)活動(dòng)。
　　 PAA-5

10、:術(shù)后第3天開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，頻率12次/min，5min/d，第5天停止被動(dòng)活動(dòng)，去除夾板，開始無限制主動(dòng)活動(dòng)。
　　 UA:術(shù)后第3天開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
　　 肌腱性能的生物力學(xué)測(cè)試和評(píng)價(jià)
　　 關(guān)節(jié)活動(dòng)度
　　 標(biāo)本固定于木板，趾端均懸掛50g的砝碼，將同一只雞未手術(shù)趾肌腱近端固定在生物力學(xué)測(cè)試儀的夾具上，以0.4mm/s的速度勻速拉伸，直至趾間碰觸掌心為止，記錄此時(shí)力值F。以0.4mm/s的速度勻速拉伸手

11、術(shù)趾，當(dāng)達(dá)到力F時(shí)停止，用量角器量取3個(gè)趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
　　 肌腱性能
　　 由近端向遠(yuǎn)端游離第3趾的趾深屈肌腱，直至A2滑車以遠(yuǎn)5mm，完整保留遠(yuǎn)端組織。將肌腱固定在生物力學(xué)測(cè)試儀的夾具上，以0.4mm/s的速度勻速拉伸直至斷裂，對(duì)其進(jìn)行肌腱性能的測(cè)定。
　　 [結(jié)果]
　　 肌腱斷裂率
　　 在給予肌腱康復(fù)療法促進(jìn)愈合的3周中，觀察到6個(gè)標(biāo)本發(fā)生斷裂，其中UA和PAA-5組各發(fā)生2例，PAA

12、-9.5 and PAA-14組各有1例。
　　 關(guān)節(jié)活動(dòng)度
　　 為減少樣本間的差別對(duì)測(cè)得的肌腱性能數(shù)據(jù)的影響，進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，表示為實(shí)驗(yàn)組(C)與對(duì)照組(E)的比值，記作E/C(％)。
　　 第一趾間關(guān)節(jié)，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為(23±2)％，(45±4)％，(60±3)％，(72±3)％;第二趾間關(guān)節(jié)，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組關(guān)節(jié)活動(dòng)

13、度分別為(22±3)％，(44±4)％，(61±3)％，(72±3)％;第三趾間關(guān)節(jié)，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為(27±2)％，(45±4)％,(58±3)％,(69±5)％。
　　 肌腱性能
　　 最大載荷
　　 PAA-14, PAA-9.5，PAA-5，UA四組手術(shù)趾的最大載荷分別為(37±9)N，(14±6)N，(3±1)N，(14±7)N。PAA-14與其他各組間

14、差異均有顯著性意義(P=0.000)，但PAA-9.5，PAA-5，UA三組間兩兩比較差異無顯著性意義(P＞0.05)。
　　 彈性模量
　　 PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組手術(shù)趾的彈性模量分別為(342±116)N/mm/mm,(187±99) N/mm/mm,(60±22) N/mm/mm,(113±84) N/mm/mm。PAA-14組與其他各組間差異均有顯著性意義(P＜0.05)，但PAA-9

15、.5,PAA-5，UA三組間兩兩比較差異無顯著性意義(P＞0.05)。
　　 能量吸收
　　 PAA-14, PAA-9.5，PAA-5，UA四組手術(shù)趾的能量吸收分別為(3±1)N/mm/mm，(0.5±0.4) N/mm/mm,(0.1±0.3)N/mm/mm,(0.8±0.4) N/mm/mm。PAA-14組與其他各組間差異均有顯著性意義(P=0.000)，但PAA-9.5，PAA-5，UA三組間兩兩比較差異無顯著性

16、意義(P＞0.05)。
　　 為減少樣本間的差別對(duì)測(cè)得的肌腱性能數(shù)據(jù)的影響，進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，表示為實(shí)驗(yàn)組(C)與對(duì)照組(E)的比值，記作E/C(％)。
　　 最大載荷，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組分別為(35±8)％，(14±6)％，(2±1)％，(14±6)％。除PAA-9.5與UA之間無顯著性差異(P＞0.05)之外，其余各組兩兩之間均存在顯著性差異(P≤0.005)。
　　 彈性模

17、量，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組分別為(49±5)％，(28±12)％，(11±4)％，(22±15)％。除PAA-9.5與UA、PAA-5與UA之間無顯著性差異(P＞0.05)之外，其余各組兩兩之間均存在顯著性差異(P≤0.005)。
　　 能量吸收，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組分別為(22±4)％，(6±3)％，(0.8±0.4)％，(7±3)％。除PAA-9.5與UA之間無顯著性

18、差異(P＞0.05)之外，其余各組兩兩之間均存在顯著性差異(P≤0.005)。
　　 [結(jié)論]
　　 趾屈肌腱Ⅱ區(qū)單純切割傷術(shù)后，術(shù)后即行主動(dòng)屈伸活動(dòng)和先行“被動(dòng)屈曲-主動(dòng)伸直”運(yùn)動(dòng)，再于術(shù)后9.5天行“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”的康復(fù)方式在肌腱生物力學(xué)性能方面有較好效果。這使得外科醫(yī)生有兩種選擇:1）積極的療法:采用主動(dòng)屈伸活動(dòng)療法，可以獲得好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和中等的肌腱性能，但是在康復(fù)療法過程中，有較高的肌腱斷裂概率。2）保守療法，先行