（足母）長屈肌腱修復(fù)跟腱缺損的解剖和臨床研究.pdf

1、跟腱損傷是臨床上一種較常見的運(yùn)動損傷，是下肢最容易損傷的肌腱，在人體肌腱斷裂損傷中居第3位。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，跟腱損傷的發(fā)病率18/100000,常見于偶爾參加體育活動的中年人群（年齡30-40歲）。因?yàn)檎`診、誤治而導(dǎo)致陳舊性跟腱斷裂，進(jìn)而導(dǎo)致跟腱缺損;患者本身患有慢性跟腱炎，遇到較輕的暴力即可導(dǎo)致自發(fā)性跟腱斷裂，此類患者跟腱失去應(yīng)有的活性和韌性，也歸于跟腱缺損的治療范疇。有學(xué)者報道，急性跟腱斷裂由于醫(yī)生的誤診和患者的疏忽漏診率可高達(dá)2

2、7％。漏診后不能得到及時恰當(dāng)治療時間大于4周以上，就發(fā)展成為陳舊性跟腱斷裂。雖然陳舊性跟腱斷裂者斷端間有疤痕組織增生，疼痛、腫脹大都已消退，但是近端回縮使小腿三頭肌縮短，跖屈肌力減弱，通常表現(xiàn)為跛行、提踵無力，逐漸發(fā)展為爬山或爬樓梯，步態(tài)不穩(wěn)等日?；顒永щy。相比于治療急性跟腱斷裂，陳舊性跟腱斷裂的重建修復(fù)效果較差，臨床醫(yī)生比較棘手。
　　雖然對于如何處理急性跟腱斷裂一直存有很大爭議，但是對于陳舊性跟腱缺損大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)是治療的

3、唯一方法，而手術(shù)方法亦多種多樣。目前，對陳舊性跟腱斷裂尚無統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)其斷端缺損長度制定初步手術(shù)方案。缺損長度＜2cm，踝關(guān)節(jié)跖屈后可直接端端縫合。缺損長度為2-6cm，采用三頭肌腱腹交界部V-Y延長修復(fù)。但對于缺損長度＞6 cm大面積跟腱缺損，治療方法仍然存在爭議，如V-Y肌腱延長，腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)，游離肌腱移植修復(fù)（股薄肌腱，同種異體肌腱移植），自體肌腱移植（踇長屈肌腱，趾長屈肌腱，腓骨短肌腱），合成材料移植，其中以自體肌

4、腱轉(zhuǎn)移臨床使用較為廣泛。特別以踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位重建跟腱療效最為肯定。1991年，Hansen先提出用踇長屈肌腱來修復(fù)跟腱，通過跟腱后側(cè)單一切口獲得踇長屈肌腱。之后Wapner介紹了雙切口切取踇長屈肌腱方法，即在中足內(nèi)側(cè)緣從舟骨隆突到第一跖骨頭另做一獨(dú)立切口，從而獲得更長的可供轉(zhuǎn)移的踇長屈肌腱，修復(fù)大面積的跟腱缺損。20多年來，眾多學(xué)者應(yīng)用該肌腱并做了相應(yīng)的術(shù)式改進(jìn)，報道良好的臨床療效?？偨Y(jié)應(yīng)用踇長屈肌腱修復(fù)跟腱缺損具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)踇長

5、屈肌是小腿后肌群中除小腿三頭肌外力量最強(qiáng)的肌肉，同時又是足部最長的肌腱，其力線和跟腱力線相近，并且和小腿三頭肌在步態(tài)周期中保持同步收縮;(2)自體材料無排斥反應(yīng)，避免了異體組織移植及合成材料等排斥反應(yīng)。(3)移位的踇長屈肌腱為健康的組織，有完整的血供，肌腹下拉后填補(bǔ)跟腱缺損區(qū)域，同時重建組織血供，避免再次發(fā)生斷裂。
　　針對上述問題，本課題將緊緊圍繞增加跖屈肌力，減少并發(fā)癥等問題。課題分為應(yīng)用基礎(chǔ)研究和臨床研究兩大部分。(1)基礎(chǔ)

6、研究:可分為兩部分①解剖研究:陳舊尸體下肢標(biāo)本上觀測雙切口切取FHL的最大長度，觀測FHL和FDL(Flexor Digitorum Longus)的吻合類型。②生物力學(xué)研究:新鮮下肢標(biāo)本模擬手術(shù)，雙切口FHL肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合2條腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)和跖肌腱修復(fù)跟腱缺損。在BOSE機(jī)器下予以進(jìn)行單向拉伸破壞試驗(yàn)，通過生物力學(xué)試驗(yàn)，測試肌腱不同手術(shù)方式的最大拉伸力;利用生物力學(xué)試驗(yàn)研究比較不同術(shù)式的療效。(2)臨床研究:應(yīng)用該新術(shù)式修復(fù)大面積的陳舊

7、性跟腱缺損，并予以MRI(MagneticResonance Imaging)和等速測定儀隨訪，客觀評定手術(shù)療效。本研究將為開展新的術(shù)式治療陳舊性跟腱提供科學(xué)的理論依據(jù)，并從解剖和生物力學(xué)層面為跟腱缺損治療提供科學(xué)的指導(dǎo)。
　　綜上所述，F(xiàn)HL轉(zhuǎn)位修復(fù)陳舊性跟腱斷裂的現(xiàn)在需要解決以下難題。(1)確定雙切口、單切口和小切口切取FHL的長度具體差值。(2)觀測FHL與FDL在Henry結(jié)處的具體吻合類型，為FHL遠(yuǎn)端是否需要與FDL縫

8、合提供解剖學(xué)依據(jù)。同時觀測與周圍足底神經(jīng)的關(guān)系，為抽取FHL后神經(jīng)是否損傷提供解剖學(xué)理論依據(jù)。(3)確定FHL經(jīng)跟骨隧道和經(jīng)跟腱遠(yuǎn)端（無骨隧道）術(shù)式的生物力學(xué)差異;判斷術(shù)式的優(yōu)良。(4)臨床上應(yīng)用FHL聯(lián)合跖肌腱移植和腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)修復(fù)跟腱缺損，術(shù)后隨訪應(yīng)用MRI和等速測定儀等客觀指標(biāo)確定臨床結(jié)果。
　　目的:
　　1.通過在尸體標(biāo)本上觀測踇長屈肌腱(FHL)和趾長屈肌腱(FDL)的關(guān)系，確定兩者在Henry結(jié)處的吻合類型，為

9、切取FHL后遠(yuǎn)端的處理提供解剖學(xué)依據(jù)。通過單一切口、雙切口和小切口的FHL切取長度的差異，確定選擇何種切口能更好的進(jìn)行跟腱缺損修復(fù)。
　　2.同時在新鮮標(biāo)本上進(jìn)行模擬FHL轉(zhuǎn)位經(jīng)跟腱遠(yuǎn)端（無骨隧道）和經(jīng)骨隧道和2種手術(shù)方式，進(jìn)行跟腱生物力學(xué)研究，比較2種手術(shù)方式的差異。
　　3.臨床上應(yīng)用FHL聯(lián)合跖肌腱移植和腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)修復(fù)跟腱缺損，術(shù)后隨訪應(yīng)用AOFAS（American Orthopaedic Foot and Ank

10、le Society，美國足踝外科協(xié)會）踝與后足評分、MRI和等速測定儀等客觀指標(biāo)確定臨床結(jié)果，在臨床結(jié)果上進(jìn)一步驗(yàn)證最佳的手術(shù)方式。
　　方法:本研究分為基礎(chǔ)研究和臨床研究2大部分，線路圖如下:
　　1.FHL和FDL在足底的應(yīng)用解剖
　　1.1 觀測FHL和FDL在Henry結(jié)處的吻合類型
　　1.2 設(shè)計(jì)不同的手術(shù)切口切取FHL的長度
　　2.新鮮標(biāo)本生物力學(xué)測試
　　12側(cè)新鮮膝關(guān)節(jié)下標(biāo)本為2

11、組，每組6例。在跟腱止點(diǎn)上4cm處進(jìn)行跟腱離斷，并切除跟腱5cm，建立跟腱缺損模型。①無骨隧道組:雙切口FHL從后內(nèi)側(cè)切口抽出后直接與跟腱遠(yuǎn)近端進(jìn)行編織縫合。②骨隧道組:雙切口FHL轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損，F(xiàn)HL轉(zhuǎn)位從跟骨隧道出穿出后予以跟腱編織縫合。BOSE機(jī)上進(jìn)行拉伸破壞實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)分級逐漸加載，直至跟腱再次斷裂，記錄最大的負(fù)荷，拉伸位移和最大應(yīng)力，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較組間差異，確定術(shù)式的優(yōu)越性。
　　3.臨床上應(yīng)用FHL聯(lián)合跖肌腱移

12、植和腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)修復(fù)跟腱缺損。
　　結(jié)果:
　　1.FHL和FDL在Henry結(jié)處的吻合類型
　　2.不同的手術(shù)切口切取FHL的長度
　　3.FHL聯(lián)合跖肌腱移植和腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)修復(fù)跟腱缺損
　　4.跟腱生物力學(xué)研究
　　結(jié)論:
　　1.相比較國外的白色人種有3種或4種類型，我們亞洲人種的FHL和FDL在Henry結(jié)處的吻合類型只有2種類型，Ⅰ型吻合腱束起于近端FHL止于遠(yuǎn)端FDL，Ⅱ型吻合腱束

13、為雙腱束，近側(cè)起于FDL止于FHL，遠(yuǎn)側(cè)腱束起于FHL止于FDL。其中Ⅰ型占90％以上，提示為保留踇趾跖屈肌力，切取FHL后遠(yuǎn)端必須與FDL縫合，同時切取FDL后，遠(yuǎn)端不與FHL縫合，余趾仍能保留跖屈的功能。
　　2.雙切口、單切口和小切口切取的FHL長度，比較三組差異性，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。跟腱大面積缺損患者，需要采取小切口切取FHL，并犧牲踇趾的跖屈功能，單切口切取長度有限，適用于跟腱病的跟腱重建，但使踇趾跖屈功能喪失。雙切

14、口切取長度適中，可作為常規(guī)修復(fù)跟腱缺損的術(shù)式，而且能保留踇趾的跖屈功能。
　　3.FHL和FDL與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的距離較近，抽取FHL或FDL后足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷的機(jī)率較高，但是臨床上未有相關(guān)的臨床報道，考慮原因是由于術(shù)后石膏固定，負(fù)重較晚，損傷的神經(jīng)已自行修復(fù)，在臨床切取FHL過程中需要仔細(xì)暴露吻合腱束，游離時避免損傷臨近的血管神經(jīng)束。
　　4.生物力學(xué)試驗(yàn)?zāi)MFHL轉(zhuǎn)位經(jīng)跟腱遠(yuǎn)端（無骨隧道）和經(jīng)骨隧道，進(jìn)行跟腱生物力學(xué)研究，