屈肌腱損傷的康復(fù)治療

1、屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,朱易錦,手部屈肌腱損傷,,,,,,,,,,,,,解剖學(xué)概要,Ⅴ區(qū)：位于前臂遠1/3到腕關(guān)節(jié)水平，包括FDS和FDP的肌肉加緊連合出。因手部血管神經(jīng)經(jīng)過此區(qū)，所以此區(qū)損傷常伴這些組織的損傷。早期康復(fù)必須對血管神經(jīng)進行保護。此區(qū)肌腱位于皮膚和皮下組織深部，容易形成粘連。建議此區(qū)肌腱損傷早期修復(fù)，避免肌肉肌腱回縮、粘連。,,,,解剖學(xué)概要,Ⅳ區(qū)：此區(qū)肌腱位于位于腕管內(nèi)，被滑液鞘包裹。這一部位的損傷常有多條神經(jīng)和

2、血管損傷。因為這些結(jié)構(gòu)彼此十分靠近，術(shù)后粘連很常見，各肌腱的分別滑動聯(lián)系可以有效的預(yù)防肌腱粘連。,,,,解剖學(xué)概要,Ⅲ區(qū)：蚓狀肌在此區(qū)起于FDP的肌腱，其肌腱從腕管內(nèi)發(fā)出。在前幾周把蚓狀肌固定在保護性位置（MP屈曲，IP伸直）會導(dǎo)致內(nèi)在肌粘連和攣縮。因此，對于Ⅲ區(qū)肌腱損傷建議早期讓MP做輕微的被動活動以及輕微的被動握勾拳動作（MP伸直屈曲，IP屈曲）。,,,,解剖學(xué)概要,Ⅱ區(qū)：起自遠端掌橫紋，包括屈肌腱鞘的起始部，止于只顧中段此處正

3、好是FDP于FDS分叉的交點。切割傷通常傷及FDS和FDP及支持帶。此區(qū)由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也被人稱為“無人區(qū)”。由于肌腱相互粘連以及周圍組織影響，在過去這一區(qū)域肌腱損傷療效較差。圖1：這一區(qū)域區(qū)肌腱有有復(fù)雜的花車系統(tǒng)支撐，將肌腱約束在指骨上，以利于手指屈曲。,,,,解剖學(xué)概要,Ⅰ區(qū)：是最遠的一個分區(qū)，自中節(jié)指骨FDS的抵止點至末節(jié)指骨FDP的抵止點出。Ⅰ區(qū)只有FDP。Ⅰ區(qū)肌腱損傷修復(fù)后的并發(fā)癥是DIP攣縮或肌腱在A-4、A-5的滑動性

4、減弱。,,,,手術(shù)概述,手術(shù)治療屈肌腱由來已久。多采用雙股縫合法。在過去的十年里，采用4股縫合法越來越常見?？p線的股數(shù)是指縫合材料穿過縫合點的次數(shù)。縫合強度大致與縫線的股數(shù)成正比?，F(xiàn)在多采用4股縫線縫合法來修復(fù)肌腱損傷。 早期主動功能鍛煉需要對手術(shù)時采用的4股縫合加腱周縫合部位進行修復(fù)。術(shù)后3天內(nèi)即可開始活動。早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強度和適當(dāng)?shù)目p合方法，使肌肉肌腱不致斷裂，縫合點不出現(xiàn)間隙。,,,,,康復(fù)概述,,,,

5、屈肌腱修復(fù)康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)：,康復(fù)概述,為堅固修復(fù)提供一個有利的環(huán)境以支撐每天的功能活動給該肌腱施加正常的作用力。,早期活動給修復(fù)的肌腱施加壓力能促進肌腱的愈合，增加肌腱的強度、滑動性，并能使粘連最小化。,被動活動也可以保護關(guān)節(jié)。,,,,屈肌腱修復(fù)后主動活動：,康復(fù)概述,主動活動先從腱固定術(shù)保護下的抓握位（腕關(guān)節(jié)背伸手指屈曲/腕關(guān)節(jié)屈曲手指伸直）開始。,主動活動按照以下程序進展到主動屈曲：,,,,三點粘連分級標(biāo)準(zhǔn),康復(fù)概述,用三點粘連分級

6、標(biāo)準(zhǔn)來量化肌腱粘連對屈曲受限的影響程度。為決定治療進展提供了一種心方法。分為三型：,1.缺少型：主動被動屈曲活動度相差≤5°,2.反應(yīng)型：治療前后受限改善≥10%,3.無反應(yīng)型：治療前后受限改善≤10%,,,,禁忌證：,康復(fù)概述,1.肌腱縫合少于四股或沒有用腱周縫合加強。,2.任何小于推薦修復(fù)參數(shù)的縫合在主動用力時都會出現(xiàn)間隙或肌腱斷裂。,3.由于術(shù)后肌腱力量發(fā)生變化，對于術(shù)后超過3d的患者應(yīng)避免早期主動活動。,4.肌腱質(zhì)量差

7、或多發(fā)傷者。,5.10歲以下兒童和不愿意或沒有能力完成計劃這禁忌。,,,屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,肌腱修復(fù)后需要用背側(cè)夾板保護，夾板應(yīng)包括前臂遠2/3、腕、掌指關(guān)節(jié)和所有指尖關(guān)節(jié)。制動時要將屈肌腱置于松弛位，以防止修復(fù)部位承受應(yīng)力。腕關(guān)節(jié)屈曲15°~30°，MP屈曲50°~60°，PIP、DIP維持在0&

8、#176;伸直位。,一丶夾板的固定：,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,二丶水腫控制和瘢痕護理：,1.通過彈力繃帶服裹各個手指以及采用捏指法可以在訓(xùn)練中控制水腫。,2.從手指至肘部內(nèi)側(cè)區(qū)逆行按摩、抬高患肢、冷壓可減輕水腫并為手指活動做準(zhǔn)備。,3.當(dāng)上傷口愈合即可開始采用交叉摩擦按摩和硅膠墊進行瘢痕護理。,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,三丶被動活動：,（主動活動前準(zhǔn)備活動：水腫控制、被動屈曲關(guān)節(jié)、保護位置做可控

9、的主動屈曲。）,在支具內(nèi)進行，去除遠端膠帶，最大限度被動屈曲PIP，然后在夾板保護下進行主動背伸。,被動屈曲DIP，PIP保持伸直位而MP屈曲位，以伸展終伸肌腱及斜支持帶（ORL）。,同時被動屈曲PIP、DIP至最大限度，再于MP保持在屈曲位時伸直至0°。,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,當(dāng)腕關(guān)節(jié)被動背伸時，手指輕度屈曲至輕度握拳。,掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直時被動屈曲腕關(guān)節(jié)。,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~

10、4w）,三丶主動活動：,（一旦被動活動很流暢時，就可以進行控制下的主動活動。）,1.治療師將患者手腕至于背伸20°，同時被動屈曲手指至全握拳位，使MP屈曲75°，PIP屈曲70°，DIP屈曲40°。,2.被動屈曲腕關(guān)節(jié)，在治療師將MP于阻斷在屈曲75°時，患者主動伸直各指間關(guān)節(jié)。大約重復(fù)10次之后，被動伸腕至20°，并在MP屈曲75°和PIP屈曲70°時使患

11、手處于直握拳位。,,,,1.術(shù)后第一階段：（24h－3~4w）,3.根據(jù)肌腱滑動情況（術(shù)后3W七每周測一次）： 缺少型：第一階段延遲至第6W。 反應(yīng)型：術(shù)后第4W進入第二階段。 無反應(yīng)型：術(shù)后第3W進入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負荷直 至進入第二階段。,晉級標(biāo)準(zhǔn)：,1.由手術(shù)醫(yī)生決定。,2.根據(jù)傷口愈合情況。,,,屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,,,,2.術(shù)后第二階段：（3－6w）,一丶夾板的固定：,調(diào)整背側(cè)阻斷夾板

12、使腕關(guān)節(jié)處于中立位。MP位于屈曲45°位。如果患者治療沒有進展（無反應(yīng)型），則在第4W去掉夾板。,二丶治療重點：,如圖：通過被動握拳增加肌腱的應(yīng)力。繼續(xù)控制水腫和瘢痕。,,,,2.術(shù)后第二階段：（3－6w）,三丶活動：,在被動肌腱固定活動順序中加上被動保持握勾拳動作。,單獨指淺屈肌滑動,無保護下的肌腱滑動和輕度近側(cè)指間關(guān)節(jié)和DIP阻斷,,,,2.術(shù)后第二階段：（3－6w）,四、晉級標(biāo)準(zhǔn)：,1.經(jīng)醫(yī)生確定肌腱完整。,2.根據(jù)傷

13、口愈合情況。,3.根據(jù)肌腱滑動性，確定屈曲受限程度： 缺少型：第一階段延遲至第6W。 反應(yīng)型：術(shù)后第6W進入第三階段。 無反應(yīng)型：術(shù)后第4W提前進入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負荷直至屈曲受限對有反應(yīng)。,,,屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,一. 目標(biāo)：,1.到底8W時能完全被動活動。,2.增加了肌腱滑動性且粘連形成受到控制。,3.ADL能自理。,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,經(jīng)手

14、術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)許，在術(shù)后第6W去除背側(cè)阻斷夾板。,二丶夾板的固定：,可應(yīng)用屈肌伸展夾板以降低外在屈居緊張度。腕關(guān)節(jié)置于中立位，MP和IP置于可能的最大背伸位置。,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,三、活動：,被動活動升級，包括在腕關(guān)節(jié)屈曲同時被動背伸MP和IP。在術(shù)后8W時，腕關(guān)節(jié)在中立位時進行這項伸展練習(xí)。關(guān)節(jié)僵硬者繼續(xù)活動關(guān)節(jié)。,肌腱受限缺少和有反應(yīng)者繼續(xù)進行主動活動，包括主動固定，然后逐漸進展到主動腱滑動，包括平握拳、勾拳、直拳和全

15、握拳。,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,四、功能性活動（根據(jù)功能情況）：,1.鼓勵患者用患側(cè)手做輕微活動，指導(dǎo)患者避免做有阻力的活動。,2.ADL和桌面上活動。,3.抵抗性活動：捏、提、推、拉。,4.較重的ADL活動：用患手做飯、搬運雜物以及擊球運動。,,,,3.術(shù)后第三階段：（6－8w）,五、晉級標(biāo)準(zhǔn)：,1.缺少型：將第三階段延長到10~12W。,2.反應(yīng)型：術(shù)后第8W進入第四階段。,3.無反應(yīng)型：術(shù)后第6W進入第四階段。,,,

16、屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案,,,,4.術(shù)后第四階段：（8－16w）,一丶夾板：,必要時繼續(xù)用屈肌伸展和PIP伸展夾板，一邊使MP、PIP、DIP能完全背伸。必要時將夾板改為最大伸展位。裝上MP和DIP阻斷夾板以便進行不同肌腱滑動練習(xí)。,二丶活動：,增加PROM和關(guān)節(jié)活動，以便達到整個活動范圍。繼續(xù)進行主動活動，并增加抵抗性阻斷，以便進行不同肌腱滑動。需用阻擋夾板來進行抵抗性阻斷。,三丶功能性活動：,主要包括等長抓握和捏合活動。到12W是

17、增加等長抓捏肌力練習(xí)。增加精細動作控制活動以增加對各個手指的控制。,,,,4.術(shù)后第四階段：（8－16w）,四丶出院標(biāo)準(zhǔn)：,1.主動進行功能活動，屈曲受限小于5°。,2.手的力量達到健側(cè)的75%。,3.術(shù)后16w患者能重返工作崗位、家務(wù)勞動和活動。,,,,4.術(shù)后第四階段：（8－16w）,五丶預(yù)期結(jié)果：,根據(jù)美國手外科會(ASSH)術(shù)后大袋的總活動度(TAM)百分比評定術(shù)后結(jié)果。,TAM=[(MP+PIP+DIP屈曲度) －