《止血血栓檢驗(yàn)》

1、2024/3/24,1,血栓與止血檢驗(yàn)Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis,本節(jié)內(nèi)容,基本概念及基本原理血栓與止血的試驗(yàn)室檢查血栓與止血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,,第一節(jié) 基本概念及原理,出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease）血栓性疾病的概念（Thrombotic Disease）血栓與止血的基本原理,一、出血性疾病的概念（Hemorrhagic

2、Disease）,是指機(jī)體內(nèi)止血機(jī)能發(fā)生障礙引起的異常情況，是由血管壁異常、血小板數(shù)量和/或功能異常或凝血機(jī)能障礙所引起的。其臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜或內(nèi)臟自發(fā)性出血或輕微損傷后過(guò)多出血。,二、血栓性疾病（thrombotic disease）,血栓形成是指血液在活體血管內(nèi)或心臟內(nèi)發(fā)生的凝固過(guò)程，生成的血凝塊稱血栓；血栓以局部脫落的方式進(jìn)入血循環(huán)的稱栓子，由栓子堵塞某一部位的血管，造成栓塞，由此而引發(fā)的疾病，通稱血栓性疾病 。,2024/3

3、/24,6,,,三、止血、凝血的基本原理,,2024/3/24,8,,血管收縮,,血流緩慢,血小板血栓,,血管損傷,組織因子,膠原暴露,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,血小板黏附聚集釋放,內(nèi),外,抗凝系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),止血血栓,止血,,,,,,,,,,,,,,,,,止血、凝血原理圖,,,2024/3/24,10,本節(jié)內(nèi)容,基本概念及基本原理血栓與止血的試驗(yàn)室檢查血栓與止血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,,第二節(jié) 血栓與止

4、血的試驗(yàn)室檢查,血管壁和血小板的實(shí)驗(yàn)室檢查凝血系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查抗凝系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查,,2024/3/24,12,1.出血時(shí)間測(cè)定（BT,bleeding time）2.血小板計(jì)數(shù)（PLT，platelet count）3.血小板平均容積和血小板分布寬度測(cè)定4.血小板聚集、粘附試驗(yàn),一、血管壁和血小板的檢測(cè)試驗(yàn),,1.出血時(shí)間測(cè)定（BT,bleeding time）,原理：刺破后，血液自然流出、自然停止

5、血小板數(shù)量和功能受血管壁的通透性和脆性參考值：超過(guò)9min為異常,臨床意義：BT延長(zhǎng)見(jiàn)于,血小板明顯減少血小板功能異常嚴(yán)重缺乏某些凝血因子血管異常藥物干擾,2.血小板計(jì)數(shù)（PLT，platelet count）,參考值：（100~300）×109/L臨床意義：①血小板減少 ＜ 100 ×109/L ；,2024/3/24,16,表1 血小板減少的臨床意義,2024/3/24,17,②血小板增多 ＞4

6、00 ×109/L ；,A.原發(fā)性增多：慢性粒細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥等,B.反應(yīng)性增多：急性感染急性溶血等,2024/3/24,19,血小板增多癥,血小板增多癥（Primary hemorrhagic thrombocythemia）是一種原因不明的異常增生伴血小板持續(xù)增多為主的骨髓增生性疾病。其臨床特點(diǎn)為：①多見(jiàn)于40歲以上的成年人；②常伴有自發(fā)性皮膚粘膜出血，反復(fù)發(fā)作；③有血栓形成；④脾腫大

7、；⑤血小板持久性明顯增多。病因不明。其與紅白血病，慢性粒細(xì)胞性白血病，真性紅細(xì)胞增多癥，骨髓纖維化關(guān)系密切，合稱為“骨髓增生綜合征”或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血機(jī)理可能與血小板功能障礙或纖維蛋白溶解增強(qiáng)有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)男多于女。,3.血小板平均容積和血小板分布寬度 3.1.血小板平均容積（mean platelet volume，MPV）,增加⑴血小板破壞增加、骨髓代償功能良好者；⑵造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能

8、恢復(fù)的首要表現(xiàn)。,減低骨髓造血功能不良，血小板生成減少；有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低；MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。,3.2.血小板分布寬度 Platelet distribution width，PDW,PDW?:血小板的均一性高。,PDW ?:血小板大小懸殊，急性髓性白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除、巨大血小板綜合癥、血栓性疾病。,4.1血小板聚集試驗(yàn)（PAgT, platele

9、t aggregation test）,①PAgT ?： 血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊高癥、靜脈血栓形成、肺梗死、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥等。,②PAgT ? ：血小板無(wú)力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板藥物等。,4.2血小板粘附試驗(yàn)（PAdT, platelet adhesion test）,增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低見(jiàn)于

10、血小板功能減低的疾病。,2024/3/24,24,第二節(jié) 血栓與止血的試驗(yàn)室檢查,血管壁和血小板的實(shí)驗(yàn)室檢查凝血系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查抗凝系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查,,2024/3/24,25,二、凝血系統(tǒng)障礙的檢查,㈠外源性凝血系統(tǒng)(extrinsic coagulation pathway,ECP)㈡內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(intrinsic coagulation pathway,ICP)㈢凝血共同途徑(com

11、mon coagulation pathway,CCP),,2024/3/24,26,（一）外源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查,血漿凝血酶原時(shí)間（PT，prothrombin time）原理：在被檢測(cè)血漿中加入Ca2+和組織因子，觀察血漿的凝固時(shí)間。它是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)。,2024/3/24,27,2024/3/24,28,2024/3/24,29,2024/3/24,30,,,2024/3/24,31,,2024/3/

12、24,32,血漿凝血酶原時(shí)間（PT）,參考值：手工法、儀器法PT和正常對(duì)照相差3秒以上，為異常。PTR（prothrombin ratio)凝血酶原比值，1.0±0.05INR(international normal ratio)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，1.0 ±0.1,2024/3/24,33,ISI(international sensivity index)國(guó)際敏感度指數(shù),2024/3/24,34,臨床意義,1

13、.PT縮短：血液高凝狀態(tài)（hypercoagulable state, HCS）：DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）、多發(fā)性骨髓瘤等。,,2024/3/24,35,,?,2024/3/24,36,病例1 愛(ài)瑪·克里斯泰歐費(fèi)爾森（Emma Christeifersen）,2000年10月英國(guó)婦女愛(ài)瑪， 28歲，在觀看完奧運(yùn)會(huì)之后從悉尼飛回倫敦，在長(zhǎng)達(dá)

14、20多小時(shí)之后，一下飛機(jī)她就昏倒在地，而在被送進(jìn)醫(yī)院2小時(shí)后不治身亡 。--- “經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”,2024/3/24,37,病例1,最容易患上“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”的是老人，正服用避孕片避孕的婦女，體重過(guò)重和剛做過(guò)手術(shù)的人等。 解決：活動(dòng)、喝水、服藥等。,,2024/3/24,38,臨床意義,2.PT延長(zhǎng)：①先天性凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏。②后天性凝血因子缺乏，見(jiàn)于維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝

15、劑等。,2024/3/24,39,,風(fēng)心病換瓣術(shù)前預(yù)防用藥華法林,2024/3/24,40,臨床意義,3.INR是口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：一般情況下，口服抗凝劑監(jiān)測(cè)，國(guó)人INR 2.0—3.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍 見(jiàn)表2,2024/3/24,41,表1 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍,,2024/3/24,42,病例2 熊卓為,2010年4月28日法院判決：

16、民事責(zé)任。 熊卓為，女，48歲，2006年1月接受脊柱手術(shù)后病情突然加重，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞， 31日搶救無(wú)效死亡。,2024/3/24,43,病例2,對(duì)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)不足，存在檢測(cè)、預(yù)防及治療等方面的缺陷，未能早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；在出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理，致使病情進(jìn)一步加重，同時(shí)搶救過(guò)程中出現(xiàn)心臟和肝破裂?！叭缏谋”?，如臨深淵，全力以赴，盡善盡美”----凌鋒教授,,2024/3/24,4

17、4,,肺梗塞患者，應(yīng)用低分子肝素、華法林,2024/3/24,45,病例3 ：遺傳性FVII缺乏癥,男，23歲，因血尿一個(gè)月于1991.11.20, 入院泌尿外科。 查體：中度貧血貌，無(wú)黃染，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)及紫癜，淋巴結(jié)(-)，心肺(-)，肝脾未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hg90g/L，PLT100×109，尿RT:WBC少許，RBC滿視野，腎功能正常。 因血尿原因不明請(qǐng)血液科會(huì)診。,2024/3/24,4

18、6,追問(wèn)病史，患者出牙，拔牙時(shí)牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛。家族中無(wú)類似癥狀患者。其父母為姨表兄妹近親結(jié)婚。 凝血因子檢查：FVII：C 0.1%（ 103.0±17.3% ）， 對(duì)患者家系3代12人進(jìn)行了調(diào)查，先證者母親，二弟，二妹，表弟雖無(wú)出血癥狀，但FVII分別為0.40，0.15,0.27,0.35。故診斷為先天性FVII缺乏， 經(jīng)用PCC（凝血酶原復(fù)合物濃制劑 ，主要含有

19、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ ）及輸血漿治療，患者血尿消失。,2024/3/24,47,（二）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查,1.全血凝固時(shí)間測(cè)定（CT，clotting time)原理：靜脈血放入試管中，觀察自采血開(kāi)始至血液凝固所需時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血試驗(yàn)。參考值：試管法：4~12min；硅管法：1.5~32min,2024/3/24,48,（二）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查,2.活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT, activated

20、 partial thromboplastin time）原理：在被檢測(cè)血漿中加入Ca2+和APTT試劑，觀察血漿的凝固時(shí)間。它是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)。參考值：和正常對(duì)照相差10秒以上。,2024/3/24,49,活化部分凝血活酶時(shí)間APTT,臨床意義：1.APTT縮短：血栓性疾?。╰hrombotic disease）和血栓前狀態(tài)（prethrombotic state, PTS），靈敏度、特異性較差。,20

21、24/3/24,50,2.APTT延長(zhǎng)：,（1）內(nèi)源性凝血因子明顯減少，Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等因子缺乏：血友?、俟诺涫窖巡。囱巡，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白(AHG)。這是一種遺傳性疾病，都發(fā)生在男性，由女性傳遞;即患病的父親將疾病基因傳給了健康的女兒，再由女兒傳給她所生的男孩，,2024/3/24,51,病例4：血友病 HA(重型),男9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動(dòng)后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。 X

22、示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。 其舅舅有類似病史。 BPC 18.4萬(wàn) BT 4’ PT 13” APTT 90” Fib 3g/l TT 18” FVIII 1% （103.0±25.7%） FIX 84% FXI 100%,2024/3/24,52,維多利亞女王,20

23、24/3/24,53,2024/3/24,54,,②Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血漿凝血致活酶(PTC)。這也是一種遺傳性疾病，女性也可得病。③血友病C，缺乏第11因子，即血漿激血致活酶光質(zhì)(PTA)，也是遺傳性疾病。,2024/3/24,55,病例5 小惠，女,2024/3/24,56,2.APTT延長(zhǎng)：,（2）嚴(yán)重肝損害；（3）纖維蛋白原嚴(yán)重減少；（4）應(yīng)用肝素等抗凝藥： APTT延長(zhǎng)到正常的1.5~2.

24、5倍；（5）DIC時(shí)。,2024/3/24,57,,左下肢淺動(dòng)脈血栓，口服華法林，靜脈肝素治療,2024/3/24,58,㈢凝血共同途徑試驗(yàn)檢測(cè),纖維蛋白原（Fg，fibrinogen）測(cè)定原理：受檢血漿中加入一定量的凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算Fg的含量。參考值：WHO推薦Clauss法：2~4g/L,2024/3/24,59,纖維蛋白原（Fg）,臨床意義：1.增高：糖尿病、急性心肌梗塞、急

25、性感染、大手術(shù)后、血栓前狀態(tài)等。2.減低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。,2024/3/24,60,病例3：先天性低(無(wú)) Ⅰ血癥,,2024/3/24,61,,股骨粗隆間骨折，術(shù)前篩查,2024/3/24,62,三、抗凝系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ:A, antithrombin Ⅲ activity）原理：在反應(yīng)體系中加入過(guò)量的凝血酶，后者與血漿中的AT-Ⅲ形成1：1復(fù)合物，剩余凝血酶作用于合成的凝血酶底

26、物S-2238，釋放出顯色基團(tuán)對(duì)硝基苯胺PNA，顯色反應(yīng)的深淺與剩余凝血酶的量呈正相關(guān)，而與AT-Ⅲ的活性呈負(fù)相關(guān)。參考值：發(fā)色底物法：108.5±5.3%,2024/3/24,63,臨床意義,1.增高：血友病、白血病、和再生障礙性貧血等的急性出血期以及口服抗凝藥治療過(guò)程中。2.減低：先天性和獲得性AT- Ⅲ缺乏癥，后者見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC、肝臟疾病。,,2024/3/24,64,四、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查,

27、1.血漿D-二聚體測(cè)定（DD,D-dimer）2.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（ FDP ）3.凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT,thrombin time）4.血漿纖溶酶原活性(PLG:A),2024/3/24,65,1.血漿D-二聚體測(cè)定（DD,D-dimer）,鑒別：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）?/+; 原發(fā)性纖溶癥-；排除深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）： DD-溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。,2024/3/24,66,2.纖維蛋白（原）降解

28、產(chǎn)物（FDP,fibrin(ogen) degradation products）,+/?：原發(fā)性纖溶癥以及繼發(fā)性纖溶癥，如DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗死、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等。,2024/3/24,67,3.凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT,thrombin time）,參考值：和正常對(duì)照相差3秒以上。臨床意義：TT延長(zhǎng)見(jiàn)于低（無(wú)）纖維蛋白血癥和異常纖維蛋白血癥；血中纖維蛋白（原

29、）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中，SLE和肝臟疾病等）。TT縮短無(wú)臨床意義。以上（1，2，3）檢查主要用于DIC診斷。,2024/3/24,68,,懷疑DIC,2024/3/24,69,本節(jié)內(nèi)容,基本概念及基本原理血栓與止血的試驗(yàn)室檢查血栓與止血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,,第三節(jié) 血栓與止血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,一、血栓前狀態(tài)的組合試驗(yàn),血栓前狀態(tài)（PTS, prethrombotic state）是由多

30、種病因引起止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的病理過(guò)程。其血液處于高凝狀態(tài)，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化。,常用篩選試驗(yàn)及PTS時(shí)改變1.PT和APTT縮短 2.PAgT增高 3.Fg增高,二、出血性疾病的篩查試驗(yàn),2024/3/24,74,病例6：血管性血友病(VWD),女性 26歲 月經(jīng)30天未凈。有鼻衄，月經(jīng)量多史。 PE: 輕度貧血貌，皮膚散在新鮮出血點(diǎn)與陳舊性紫斑 血常規(guī)：Hb 82g/L ， WBC

31、6.8×109，PLT 96×109/L BT >20（ ＜9min ）；PTT 44.7；PT 11.7；TT 15.2 血小板聚集：ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8 Risto(1.25g/L) 12.7, 10.1, 15.3 （73.8±17.0， 87.5±11.4 ， 87.5

32、±11.4 ） vWF:Ag 21.7% （70~150%,ELISA法）, 血漿中存在各種分子量的多聚物。,三、抗凝治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo),1.肝素治療：APTT：測(cè)定值維持在正常對(duì)照的1.5~2.5倍。PLT計(jì)數(shù)：＜50 ×109/L ，需暫停用藥，并查找血小板減少的原因。,2024/3

33、/24,76,2.口服香豆素類抗凝藥：,PT，中國(guó)人INR值維持在2.0~2.5之間為宜，一般不超過(guò)3.0， ＜ 1.5示抗凝無(wú)效。,3.溶栓治療的監(jiān)測(cè),溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率為5~30%，重度出血為1~2%。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Fg降至1.2~1.5g/L， TT是正常對(duì)照值的1.5~2.5倍，F(xiàn)DPs在300~400mg/L最為適宜。,2024/3/24,78,4.抗血小板藥物治療的監(jiān)測(cè),抗血小板藥物：阿司匹林（asp

34、irin）、氯吡格雷（clopidogrel）、阿昔單抗（abciximab）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：BT維持在治療前1~2倍，PLT維持在（50~60） ×109/L，PAgT（ aspirin 要用花生四烯酸或膠原為誘導(dǎo)劑， clopidogrel 要用ADP為誘導(dǎo)劑）降到患者基礎(chǔ)對(duì)照值的40~50 %為宜。,2024/3/24,79,5.降纖藥物治療的監(jiān)測(cè),降纖藥物：東菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目： Fg降至1.0~1.5g/L

35、， PLT維持在（50~60） ×109/L為宜。,四、DIC(disseminated intravascular coagulation)的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.臨床診斷存在易誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝病等。臨床上有多發(fā)性出血,不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺等臟器功能衰竭，對(duì)抗凝治療有效。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),同時(shí)有以下3項(xiàng)異常，結(jié)合臨

36、床可診斷DIC。①PLT ＜ 100×109/L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病PLT可低于50 ×109/L）②Fg ＜ 1.5g/L或進(jìn)行性下降或＞4g/L③三P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP ＞ 20mg/L或DD陽(yáng)性,④PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化或APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化；⑤血漿纖溶酶原抗原（PLG：Ag） ＜ 200mg/L⑥AT-Ⅲ含量及活性減低；,思考題Question:,病例：某患兒，女