繼發(fā)性肺高壓對左心瓣膜病變患者圍手術(shù)期恢復(fù)的影響及西地那非的干預(yù)作用.pdf

1、研究目的
　　 肺高壓（pulmonary hypertension，PH）是指靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓（meanpulmonary artery pressure，PAPm）超過25mmHg，在心臟外科中是風(fēng)濕性及其他病因造成的左心瓣膜病變的常見并發(fā)癥。持續(xù)的肺動脈壓力升高，引起右心負荷不斷加重，造成心臟功能嚴重損害。在瓣膜手術(shù)圍手術(shù)期，肺高壓會因為肺缺血-再灌注損傷、體外循環(huán)大量炎性介質(zhì)釋放等原因進一步加重，容易造成術(shù)后右心

2、功能障礙和低心排綜合癥，影響手術(shù)成功率和患者預(yù)后。隨著心臟外科技術(shù)及治療方法的不斷改進，左心瓣膜病變患者的手術(shù)預(yù)后較前有明顯改善，但消除繼發(fā)性肺高壓對術(shù)后早期的不利影響，尋找肺高壓安全有效的治療藥物，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保護右心功能、促進術(shù)后恢復(fù)，仍是瓣膜外科的重要研究課題。
　　 研究方法
　　 首先收集2006年1月-2008年12月因左心瓣膜病變?nèi)胱”驹哼M行擇期手術(shù)的成年患者資料，根據(jù)有無繼發(fā)性肺高壓情況，分為兩組

3、，比較分析肺高壓對左心瓣膜病變患者術(shù)后圍手術(shù)期的恢復(fù)影響。在此基礎(chǔ)上將肺高壓組患者根據(jù)術(shù)后早期恢復(fù)情況（選擇呼吸機使用時間、ICU 滯留時間、術(shù)后住院天數(shù)為觀察指標）分為恢復(fù)良好組和恢復(fù)延遲組，比較兩組患者術(shù)后6小時、術(shù)后24小時的血流動力學(xué)參數(shù)變化，尋找血流動力學(xué)中對恢復(fù)情況具有影響的指標。進一步篩選2009年1月-2009年12月因左心瓣膜病變住本院進行擇期手術(shù)后合并肺高壓患者，設(shè)計隨機、對照的臨床實驗，采用肺高壓靶向治療藥物西地那

4、非進行干預(yù)，觀察不同劑量西地那非對此類患者的血流動力學(xué)影響并評估其量-效關(guān)系。最后，篩選2010年1月-2010年12月因左心瓣膜病變住本院進行擇期手術(shù)合并術(shù)后肺高壓患者，使用0.5mg/Kg的枸櫞酸西地那非進行干預(yù)，觀察西地那非對此類患者血流動力學(xué)的動態(tài)影響及對術(shù)后早期恢復(fù)的干預(yù)作用。
　　 結(jié)果
　　 一、比較左心瓣膜病變手術(shù)患者是否合并肺高壓對圍手術(shù)期恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)左心瓣膜病變引起的繼發(fā)性肺高壓一般不是瓣膜手術(shù)的

5、絕對禁忌；但是在合并肺高壓組中，患者術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU 滯留時間、住院時間均長于無肺高壓組，合并肺高壓組中患者二次氣管插管率、肺高壓危象發(fā)生率、低心排綜合征發(fā)生率，以及在院死亡/自動出院率均高于無肺高壓組，顯示繼發(fā)性肺高壓增加左心瓣膜病變手術(shù)風(fēng)險，不利于手術(shù)后恢復(fù)。
　　 二、將前組左心瓣膜病變術(shù)后合并肺高壓患者，根據(jù)術(shù)后呼吸機使用時間、ICU滯留時間、住院時間情況，分為恢復(fù)良好組和恢復(fù)延遲組，將兩組術(shù)后6小時、術(shù)后24

6、小時的血流動力學(xué)參數(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)左心瓣膜置換術(shù)后，肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、肺血管阻力、肺血管阻力指數(shù)持續(xù)不降的患者，不利于術(shù)后恢復(fù)，臨床上表現(xiàn)為呼吸機輔助時間延長，ICU 滯留時間及住院時間延長。
　　 三、納入左心瓣膜病變擇期手術(shù)患者，經(jīng)術(shù)前超聲心動圖檢查估測肺動脈收縮壓在45mmHg 以上，在術(shù)后早期應(yīng)用不同劑量枸櫞酸西地那非進行干預(yù)，觀察不同劑量西地那非對左心瓣膜病變合并肺高壓患者術(shù)后的血流動力學(xué)影響，評估其量-效關(guān)

7、系，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，術(shù)后給予單次0.5mg/Kg、1mg/Kg 枸櫞酸西地那非均能有效降低此類肺高壓患者的肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、肺血管阻力、肺血管阻力指數(shù)，對右室做功、右室做功指數(shù)、右室每搏做功和右室每搏做功指數(shù)也有降低作用；肺動脈收縮壓/體動脈收縮壓比值在不同劑量西地那非組中均有下降，顯示西地那非具有較好的肺血管選擇性；0.5mg/Kg的西地那非對動脈血壓的影響較輕，1mg/kg的西地那非對動脈血壓影響較明顯，臨床上對左心瓣膜

8、病變術(shù)后早期合并肺高壓患者的合適治療劑量應(yīng)為0.5mg/Kg。
　　 四、選擇左心瓣膜病變擇期手術(shù)患者，術(shù)后通過Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管檢查證實肺動脈平均壓在25mmHg 以上，設(shè)計使用西地那非進行干預(yù)的隨機、盲法、安慰劑對照的臨床研究，分別在給藥后0.5小時、1小時、2小時、4小時進行血流動力學(xué)監(jiān)測，將其與基線值比較，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組對照，術(shù)后給予單劑0.5mg/Kg 枸櫞酸西地那非能快速、有效降低肺高壓患者的肺動脈收縮壓、

9、肺動脈平均壓、肺血管阻力、肺血管阻力指數(shù)并持續(xù)達四小時，降低右室做功、右室做功指數(shù)、右室每搏做功和右室每搏做功指數(shù)并持續(xù)四小時，從而有利于術(shù)后早期右心功能的保護。繼續(xù)給予西地那非或安慰劑，每8小時一次，比較兩組患者術(shù)后早期恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)給予西地那非干預(yù)治療后，能夠縮短左心瓣膜病變合并肺高壓患者術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU 滯留時間及術(shù)后住院時間。結(jié)論綜合實驗結(jié)果，作者認為繼發(fā)性肺高壓在左心瓣膜病變手術(shù)患者中較為常見，肺高壓一般不構(gòu)成左心瓣

10、膜病變手術(shù)的禁忌癥，但控制此類患者術(shù)后早期的肺動脈壓力，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有重要臨床意義；左心瓣膜病變術(shù)后早期，肺高壓持續(xù)存在，不利于患者早期恢復(fù)，造成術(shù)后呼吸機使用時間延長、ICU 滯留時間延長及住院時間延長；對左心瓣膜病變術(shù)后合并肺高壓患者使用西地那非能夠有效降低肺動脈壓力、肺循環(huán)阻力，減輕右心負荷，合適的臨床使用劑量為0.5mg/Kg；給予單次西地那非能降低肺動脈壓力、肺循環(huán)阻力達4小時，左心瓣膜病變合并肺高壓患者術(shù)后給予西地