左西孟旦聯(lián)合西地那非治療慢性心衰肺動(dòng)脈高壓的臨床研究.pdf

1、背景:
　　充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓(pulmonaryhy pertension，PH)致使右心室后負(fù)荷增加，從而引起右心功能減退，并進(jìn)一步引起全心衰，心肌功能進(jìn)一步受損，相對(duì)肺動(dòng)脈壓正常的患者而言，運(yùn)動(dòng)耐量更低，病死率增高。目前，尚缺乏治療心衰相關(guān)PH的特異性藥物。心血管藥物治療（包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等）或者具體的干預(yù)措施（左心室輔助裝

2、置植入、瓣膜手術(shù)、再同步化治療和心臟移植）后可能通過(guò)降低左心室充盈壓而使得肺動(dòng)脈壓力迅速下降，肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)恢復(fù)正常。但仍可能有PCWP正常而平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary artery pressure，mPAP)升高患者。對(duì)于這樣的群體，單純糾正心衰后肺動(dòng)脈壓下降并不顯著，所以仍需通過(guò)藥物降低肺動(dòng)脈壓。
　　傳統(tǒng)治療PH包括鈣離子拮抗

3、劑、氧療、抗凝治療和有效抗右心衰竭的治療等，治療PH的效果不佳。近年，根據(jù)肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制（抗血管平滑肌增殖和改善血管內(nèi)皮功能）的靶向治療藥物，包括前列環(huán)素(prostacyclins，PGIs)，內(nèi)皮素受體拮抗劑(endothelin receptor antagonist，ETRA)和5型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDEI-5)等，取得了明顯療效。雖然前兩類(lèi)藥物可以有效

4、逆轉(zhuǎn)反應(yīng)性肺血管收縮，但價(jià)格昂貴，我國(guó)患者難以承受，在臨床推廣受限。一氧化氮(nitric oxide，NO)選擇性高、起效快，但作用時(shí)間短暫，無(wú)法檢測(cè)吸入濃度，并且在中重度心衰患者中吸入NO，可能因靜脈回流至左心室血容量增多而導(dǎo)致急性肺水腫的危險(xiǎn)，所以臨床長(zhǎng)期應(yīng)用有很多困難。西地那非是一種選擇性磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)減少環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cyclicguanosine3，5-monophosphate，cGMP)的降解，增加內(nèi)源性NO，發(fā)揮

5、擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用，提示西地那非在治療左心衰肺動(dòng)脈高壓存在益處，并且價(jià)格相對(duì)便宜，在臨床上方便使用。
　　新型正性肌力藥，Ca2+增敏劑劑左西孟旦還通過(guò)開(kāi)放血管平滑肌ATP敏感型鉀通道，舒張冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等和外周靜脈等，降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，對(duì)心衰治療有利。
　　左西孟旦和西地那非聯(lián)合應(yīng)用治療慢性心衰伴肺動(dòng)脈高壓患者可能具有更好的抗心力衰竭療效，但是國(guó)內(nèi)外鮮有這方面的文獻(xiàn)報(bào)道。本文觀(guān)察20例，為治療慢性HF肺動(dòng)脈高壓患者

6、提供新的治療方法。
　　目的:
　　觀(guān)察左西孟旦聯(lián)合西地那非對(duì)慢性心衰繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者心功能指標(biāo)（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、左室短軸縮短率LVFS、氨基末端腦鈉肽前體NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)），心肌重構(gòu)指標(biāo)(左室舒張末期內(nèi)徑LVD、左房?jī)?nèi)徑LAD、左室質(zhì)量指數(shù)LVMI)，肺動(dòng)脈收縮壓PASP，及炎性因子hsCRP的影響，探討左西孟旦聯(lián)合西地那非在慢性心衰肺動(dòng)脈高壓患者中的應(yīng)用。
　　資料與方法:
　　收集

7、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年10月至2013年6月慢性充血性心衰伴肺動(dòng)脈高壓住院患者20例。入選標(biāo)準(zhǔn)為收縮期心功能不全（左心衰或全心衰）、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50％;擬診PH的標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)≥30mmHg。所有患者在簽署知情同意書(shū)后行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)合病史、體征，根據(jù)需要進(jìn)行胸部DR、肺功能、肺部CT、肺通氣灌注掃描等檢查進(jìn)一步明確診斷。排除非左心功能不全相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，如COPD、特發(fā)性、家族性、相關(guān)因素（

8、膠原、門(mén)脈高壓、HIV感染、藥物/毒素引起的PH）、慢性血栓、其他疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥等）引起的PH，排除急性心肌梗死、腦血管意外、縮窄性心包炎、低血壓?；颊呷朐汉笥诖稳湛崭够?yàn)NT-proBNP、hsCRP，行6-MWT試驗(yàn)，行超聲心動(dòng)圖(左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、左室短軸縮短率LVFS、肺動(dòng)脈收縮壓PASP、左房?jī)?nèi)徑LAD、左室舒張末期內(nèi)徑LVD，計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)LVMI)。入選患者分為兩組，治療組(左西孟旦聯(lián)合西地那非治療組

9、)10例，對(duì)照組（常規(guī)傳統(tǒng)治療組）10例。兩組均使用相同的常規(guī)治療藥物（洋地黃類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(lèi)ACEI/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑類(lèi)ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等）。治療組在常規(guī)治基礎(chǔ)上使用左西孟旦注射液(初始以12μg/Kg，注射10分鐘，隨即以0.1μg/Kgmin，靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)時(shí)間24h)及同時(shí)應(yīng)用西地那非25mg，一天3次，共4周。用藥前及用藥結(jié)束后1周、4周復(fù)查超聲心動(dòng)圖、抽血化驗(yàn)上述指標(biāo)。用藥前、后監(jiān)測(cè)血壓、心率，

10、記錄各種檢查結(jié)果。
　　數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件包SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行描述。不同組別間計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行差異性檢驗(yàn);不同組別治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行差異檢驗(yàn)，治療前不同組別間基礎(chǔ)資料的檢驗(yàn)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
　　結(jié)果:
　　1.治療前，治療組和對(duì)照組組間各指標(biāo)LVEF，LVFS，PASP，NT-proBNP，hsC

11、RP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;LAD，LVD，LVMI，6-MWT差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)，消除治療前差異的影響。
　　2.治療后1周，治療組LVEF，LVFS，6-MWT較對(duì)照組升高，治療組PASP,NT-proBNP，hsCRP較對(duì)照組降低，治療組LAD，LVD，LVMI較對(duì)照組變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.治療后4周，治療組LVEF，LVFS，6-MWT較對(duì)照組升高，治療組PASP，NT-proBNP，hsCRP較對(duì)