西地那非對小兒先天性心臟病合并肺動脈高壓的近期作用.pdf

1、1．背景 肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是以肺血管阻力進行性升高和右心功能進行性衰竭為主要特征的病理過程，是臨床常見的并發(fā)癥，多由心肺疾病繼發(fā)引起，也可以原因不明，原因不明者稱為特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH)，其發(fā)病機制至今尚未完全闡明。目前認為，肺動脈高壓的發(fā)生不能以單一的病理生理學理論來解釋，而是涉及細胞、體液介質(zhì)和分子遺傳等多個途徑。血管收縮、血管重構和原位血栓形成是肺動脈高壓發(fā)生發(fā)展的重要

2、病理生理基礎。 小兒肺動脈高壓最常見的病因是先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等。心導管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準，但是由于創(chuàng)傷性大，不易普遍實行而使臨床應用受到限制，目前臨床上最常用、最準確的診斷方法為無創(chuàng)性超聲心動圖，通過三尖瓣或肺動脈瓣反流速度評估肺動脈壓力。肺動脈高壓若不予以積極治療，一旦發(fā)展成梗阻性，其預后較差。傳統(tǒng)的治療方法取得一定的療效，但是由于缺乏特異性、不良反應多、輸送系統(tǒng)復雜、使用不方便等

3、諸多因素，臨床應用受到一定限制。而磷酸二酯酶-5抑制劑一西地那非(sildenafil)可選擇性抑制肺組織磷酸二酯酶-5(PDE5)，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)水平增高，引起血管平滑肌松弛，擴張肺血管。此外，還可以增強和延長一氧化氮(NO)和前列環(huán)素(PGI<,2>)及其類似物的擴張肺血管作用。關于西地那非的研究，國外有大量動物試驗及少量成人方面的報道，兒科方面研究相對較少，尤其是先天性心臟病合并肺動脈高壓術前的研究更少。為此，本人

4、收集了一組先天性心臟病合并肺動脈高壓的術前患兒，旨在探討： 1)口服西地那非對先天性心臟病合并肺高壓患兒術前肺動脈壓力、體循環(huán)壓力和心功能的影響； 2)西地那非對小兒肺動脈高壓的作用是否受肺動脈高壓程度和心功能的影響； 3)西地那非的起效時間、最佳作用時間及維持時間，以及短期口服應用的不良反應。 4)為臨床應用西地那非治療小兒肺動脈高壓提供依據(jù)。 2．材料與方法2．1研究對象：收集我科和心外科2005年0

5、9月至2007年03月住院患兒，符合入選標準者皆可入選。 入選標準為： 1)年齡1月～14歲(包括14歲)； 2)確診為左向右分流先天性心臟病且未行手術的患兒； 3)超聲心動圖證實肺動脈收縮壓(PASP)>30mmHg。 4)無水、電解質(zhì)紊亂，無肝、腎功能損害； 5)無嚴重感染情況。 2.2分組 1)按肺動脈高壓程度不同分為3組： A．輕度肺動脈高壓組(30～50m

6、mHg)； B．中度肺動脈高壓組(50～70mmHg)； C．重度肺動脈高壓組(>70mmHg)。 2)按心功能分級(NYHA標準和ROSS評分法)不同分為4組： A．心功能I級，即無心衰組； B．心功能Ⅱ級，即輕度心衰組； C．心功能Ⅲ級，即中度心衰組； D．心功能Ⅳ級，即重度心衰組。 2.3 方法 1)根據(jù)患兒臨床癥狀、體征，結合NYHA心功能分級標準或ROSS

7、評分法評價心功能，結合胸片、心電圖了解心臟情況。 2)觀察指標： (1)用藥前、用藥后30min、用藥后60minA．肺動脈收縮壓(PASP)B．心功能：心率(HR)、心輸出量(CO)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)C．體循環(huán)：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)(2)用藥24小時內(nèi)患兒的一般情況及有無不良反應。 3)藥物及用法：枸櫞酸西地那非(輝瑞公司：規(guī)格100mg)

8、。一次性口服1mg/kg，最大量不超過50mg。所有患兒用藥前均未服用其它任何降壓藥物。 4)儀器：ATL-HDI-5000超聲心動圖儀(Phillip)：無創(chuàng)性臺式手動血壓計；UT4000B型多參數(shù)心電監(jiān)護儀(深圳)5)測量方法：PASP、HR、CO、LNEF、LNFS由超聲心動圖儀測量，探頭頻率2-4MHz?；純鹤髠扰P位，取標準切面如心尖四腔心切面、胸骨旁短軸及左心室長軸等切面了解心臟結構，測量以上指標。體循環(huán)血壓由手動測量

9、SBP、DBP，根據(jù)公式MAP=(SBP+2×DBP)/3計算MAP。或心電監(jiān)護儀自動測量SBP、DBP及MAP。以上指標用藥前后均由同一操作者于同一臺儀器上進行測量。 2.4 統(tǒng)計學方法所有統(tǒng)計學分析均在SPSS11.0 for windows統(tǒng)計軟件上進行。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(X±SD)表示，用藥前后以及不同組別之間均采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析進行比較。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。 3．結果 1)一

10、般資料共收集33例符合入選條件的患兒，男16例，女17例，平均年齡5.7±4.2歲(范圍2月～14歲)，平均體重17.67±10.37kg(范圍4.5～50kg)。所有測量指標均呈正態(tài)分布。不同程度PH組、不同心功能組與年齡、性別和體重不存在關聯(lián)。 2)33例患兒用藥前后各指標變化：PASP于用藥后均下降，30min下降較明顯(P均<0.01)。C0、LNEF、LNFS于用藥后均增加，而30min增加較明顯(P均<0.01)。而

11、HR、SBP、DBP、MAP四個指標用藥前后的變化均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。 3)不同程度肺動脈高壓患兒用藥前后的血流動力學變化： (1)用藥前后PASP下降的程度在三組之間的差別有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，中度組>重度組>輕度組。 (2)用藥前后LNFS升高的程度在輕度組和中度組之間的差別有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，輕度組>中度組。 (3)用藥前后SBP、DBP、MAP、HR、CO、LV

12、FS 6個指標的變化在三組之間的差別均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。 4)不同心功能患兒用藥前后的血流動力學變化： (1)用藥前后LVEF升高的程度在三組之間的差別均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，心功能Ⅱ級>Ⅲ級>Ⅰ級。 (2)用藥前后LVFS升高的程度在三組之間的差別均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。用藥后30min時，心功能Ⅱ級>Ⅰ級>Ⅲ級。用藥后60min時，Ⅱ級>Ⅲ級>Ⅰ級。 (3)用藥前后P

13、ASP、SBP、DBP、MAP、HR、CO 6個指標的變化在三組之間的差別均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。 5)用藥24小時內(nèi)所有患兒未出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促等不適，呼吸、心率、血壓等生命體征平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)頭痛、頭暈、胃腸不適、面部潮紅或視覺異常等明顯不良反應。 4．結論 1)口服西地那非能夠降低先天性心臟病肺動脈高壓患兒術前的肺動脈壓力，用藥后半小時作用較明顯，1小時后作用減弱。 2)西地那非對不同程度的