氯吡格雷抵抗患者冠狀動脈支架植入術(shù)后優(yōu)化抗血小板治療研究.pdf

1、目的:在真實世界急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)患者中，針對冠狀動脈支架術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷治療仍然出現(xiàn)的血小板高反應(yīng)性(Highon-treatment Platelet Reactivity，HPR)，評價個體優(yōu)化抗血小板治療的可行性、有效性和安全性。
　　 方法:本研究為前瞻性、開放、隨機對照研究，自2009年3月至2011年2月，在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院單中心共入選300例住院患者。入選標準為

2、:
　　 (1)至少植入一枚冠狀動脈藥物洗脫支架(Drug Eluting Stent，DES)的ACS患者。
　　 (2)常規(guī)氯吡格雷治療后HPR，定義為給予負荷量氯吡格雷(300 mg)24小時后應(yīng)用光學(xué)比濁法檢測20μmol/L二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集率(Platelet aggregation，PA)≥55％。入選患者按1∶2隨機分為兩組:
　　 (1)標準組(n=100):服用阿司匹林300 mg/d

3、，30天后改為100 mg/d持續(xù)服用，氯吡格雷維持量75 mg/d，持續(xù)1年。
　　 (2)強化組(n=200):服用氯吡格高雷維持量150 mg/d，3天后測PA，如HPR緩解(PPR＜55％)，仍維持雙倍劑量氯吡格雷治療(n=104);如HPR未緩解，再次1:1隨機分為西洛他唑50 mg組（雙倍劑量氯吡格雷治療基礎(chǔ)上合用西洛他唑50 mg，每天二次，n=48）和西洛他唑100mg組（氯吡格雷維持量75mg/d基礎(chǔ)上合用西洛

4、他唑100 mg，每天二次，n=48）。強化組阿司匹林服用方法同對照組，30 d后氯吡格雷維持量均改為75 mg/d，持續(xù)至術(shù)后1年，西洛他唑維持原方案至術(shù)后6個月。
　　 兩組患者均于第30d時再次測定PA。療效終點:隨訪期2年，隨訪兩組患者主要缺血事件，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和缺血性卒中。次要終點:癥狀驅(qū)動性靶血管血運重建、支架內(nèi)血栓、心絞痛復(fù)發(fā)、非靶血管血運重建發(fā)生率。安全性終點:包括TIMI定義的主要、次要及輕

5、微出血事件。
　　 結(jié)果:兩組患者間年齡、性別、體重指數(shù)和高血壓、吸煙、卒中史、心肌梗死史、DES的長度及直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。30天隨訪時，強化組患者HPR緩解率顯著高于對照組(69.9％ vs55.7％, P＜0.001)，兩種不同劑量西洛他唑治療方法對HPR緩解率的影響無顯著差異（西洛他唑50mg組68.8％對西洛他唑100mg組68.2％; P=0.98）。強化組和標準組術(shù)后兩年隨訪時全因死亡發(fā)生率

6、分別為1.0％和3.0％，無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異(p=0.338)，主要缺血事件發(fā)生率分別為1.00％和4.00％，差異無統(tǒng)計學(xué)顯著意義（P=0.08）。其中兩組心源性死亡(0.5％vs2.0％)、非致死性心梗(0.5％vs1.0％)、缺血性卒中(0.0％vs1.0％)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P值＞0.05)。強化組術(shù)后2年的癥狀驅(qū)動性靶血管重建發(fā)生率[2.0％vs8.0％，P=0.027]和心絞痛復(fù)發(fā)率[8.5％vs20.0％，P=0.008]顯

7、著低于對照組。強化組患者主要(0.5％ vs1.0％，p=0.616)、次要(0.5 Vs0.0％，p=0.479)及輕微出血發(fā)生率[6.5％vs6.0％，P=0.867]與標準組相比沒有增加。
　　 結(jié)論:與標準兩聯(lián)抗血小板治療相比，增加氯吡格雷維持劑量和/或加用西洛他唑等強化抗血小板治療可改善ACS患者冠脈支架術(shù)后血小板高反應(yīng)性狀態(tài)、減少癥狀驅(qū)動性靶血管血運重建及心絞痛復(fù)發(fā)率，且不增加出血風險。但本研究未觀察到強化抗血小板治