阿司匹林和氯吡格雷在冠狀動脈旁路移植術(shù)后抗血小板治療的臨床與基礎(chǔ)研究.pdf

1、目的：
　　 1.通過分析體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（CCABG和OPCAB）圍術(shù)期血小板的數(shù)量和功能的變化情況，掌握其一般規(guī)律，為進(jìn)一步的研究奠定理論基礎(chǔ)：
　　 2.通過前瞻性隨機(jī)研究，比較三種抗血小板治療方案（阿司匹林、氯吡格雷及聯(lián)合服用阿司匹林氯吡格雷）在OPCAB術(shù)后早期對患者的影響；以64層螺旋CT造影（multi-slice computed tomography Angiography，MSC

2、TA）為評價手段，比較應(yīng)用三種抗血小板治療方案OPCAB術(shù)后近中期橋血管及吻合口的通暢情況；
　　 3.建立兔自體靜脈移植模型，比較阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷三種抗血小板治療方案對移植靜脈內(nèi)膜增生的影響。
　　 材料與方法：
　　 1.隨機(jī)選取CCABG和OPCAB各30例病人，分別記錄兩組術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1天、5天和10天的血小板數(shù)量及二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集率（PAG）。術(shù)后當(dāng)天的測量值需

3、做紅細(xì)胞壓積校正以減小血液稀釋導(dǎo)致的誤差。描繪走行趨勢圖，分析術(shù)后血小板數(shù)量和聚集功能的變化規(guī)律；
　　 2.從2008年8月～2009年6月期間，按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取在我院行OPCAB手術(shù)的180名患者。隨機(jī)分為三組，每組60例，分別口服三種抗血小板藥物：單服阿司匹林組（100mg，1次/日），單服氯吡格雷組（75mg，1次/日），聯(lián)合服用阿司匹林（100mg，1次/日）氯吡格雷組（75mg，1次/日）。比較三組之間對術(shù)后凝血

4、功能、引流量、血小板數(shù)量和功能、中性粒細(xì)胞數(shù)量及出血并發(fā)癥等方面的變化。以64-MSCTA為主要評價手段，分析阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷三種抗血小板治療方案治療下的中期橋血管及吻合口通暢情況。所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；
　　 3.32只新西蘭大白兔隨機(jī)分為4組，每組8只，按抗血小板治療方案分為對照組，阿司匹林組，氯吡格雷組，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組.用“套管技術(shù)（Cuff technique）”

5、將兔自體頸外靜脈移植入同側(cè)頸動脈系統(tǒng)，6個月后采集標(biāo)本，行電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察，切片染色并測量管腔面積、內(nèi)彈力板圍繞面積和外彈力板圍繞面積，計算新生內(nèi)膜及中膜面積，作定量分析；免疫組化觀察Bax和Bcl-2表達(dá)，計算細(xì)胞陽性表達(dá)率。
　　 結(jié)果：
　　 1.在術(shù)后常規(guī)阿司匹林治療的情況下，CCABG和OPCAB術(shù)后早期血小板數(shù)量先短暫下降，然后大幅上升，顯著超過術(shù)前水平（P<0.01），CCABG組的變化更明顯。術(shù)后血小板聚

6、集率也有所升高（P<0.05），術(shù)后第10天OPCAB組基本恢復(fù)而CCABG組仍高于術(shù)前水平（P<0.05）；
　　 2.三組之間在術(shù)后第10天的血漿凝血酶原時間、血漿活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、血漿凝血酶原活動度、血漿凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值均無顯著差異（P>0.05）；三組之間在引流量、術(shù)后第5天及10天的血小板數(shù)量、第5天的血小板聚集率、笫10天的中性粒細(xì)胞百分比方面均無顯著差異，術(shù)后第10天二藥聯(lián)

7、用組的血小板聚集率顯著低于其他兩組（P<0.05）。術(shù)后近中期（6月～1年）三組LIMA橋通暢率無顯著性差異。用Fitzgibbon A+B級計算通暢率，三組之間LIMA和SVG橋血管通暢率無顯著性差異，LIMA遠(yuǎn)端吻合口通暢率也無明顯差異，但阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組SVG的遠(yuǎn)端吻合口通暢率高于阿司匹林組。用Fitzgibbon A級計算通暢率，三組之間LIMA的橋血管通暢率無顯著性差異，阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷組SVG的橋血管通暢率高于單服

8、阿司匹林組，三組之間LIMA吻合口通暢率對比無顯著性差異，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組SVG吻合口通暢率均高于阿司匹林組和氯吡格雷組。阿司匹林組和氯吡格雷組之間均無顯著性差異；
　　 3.動物試驗取移植靜脈標(biāo)本后，光鏡下顯示內(nèi)膜增厚，彈性纖維及膠原纖維增多增粗，電鏡下顯示平滑肌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有大量肌絲及致密體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基器豐富，部分線粒體腫脹；四組之間中膜厚度和中膜面積均無顯著性差異（P>0.05）。在新生內(nèi)膜厚度及面積及其與中膜

9、的厚度及面積比方面，氯吡格雷組和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組間、對照組和阿司匹林組間均無顯著差異，但氟吡格雷組和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組均分別低于和阿司匹林組（P<0.05）.氯吡格雷組和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的Bcl-2表達(dá)陽性率均分別低于對照組和阿司匹林組（P<0.05），氯吡格雷組和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組之間、和阿司匹林組之間均無顯著差異（P>0.05）.而Bax蛋白表達(dá)在各組間則無統(tǒng)計學(xué)意義的差異.氯吡格雷組和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的B

10、ax/Bcl-2則明顯升高。
　　 結(jié)論：
　　 1.無論是否應(yīng)用體外循環(huán)，CABG術(shù)后均有血小板數(shù)量增加和功能提高，體外循環(huán)組的變化更明顯，這可能是造成術(shù)后早期阿司匹林抵抗的原因之一；
　　 2.三組對術(shù)后的凝血功能、出血等方面無顯著差異，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用組在OPCAB術(shù)后10天對血小板聚集率的抑制作用顯著強(qiáng)于一種藥物單獨應(yīng)用；術(shù)后近中期（6月～1年），三組動脈橋血管通暢率無明顯差異；阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷