判定使用抗血小板藥氯吡格雷

1、TEG的臨床應(yīng)用,河北北方學(xué)院臨檢教研室,CL30 =（A30/MA）× 100%,參數(shù)寫法與參考值,六、TEG的應(yīng)用：1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測(cè)血液中是否有肝素的影響5、測(cè)定纖溶（Fibrinolysis）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)7、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）9、監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況

2、10、監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療12、指導(dǎo)成分輸血及測(cè)試治療效果,（一）凝血因子與凝血狀態(tài)分析,,,,,,ACT,其它凝血因子+血小板,因子+PLT+Fg,Fb+FⅩⅢ,Fb+FⅩⅢ+PLT,纖溶期,◆血栓性疾?。篟值、K值明顯縮短，MA值增大，見于腎病綜合征、尿毒癥、冠心病、心絞痛、心肌梗塞、腦血栓形成，動(dòng)脈/靜脈血栓形成。,◆凝血因子缺乏性疾?。貉巡☆惓鲅约膊值K值顯著延長(zhǎng)，MA值降低。

3、特別對(duì)XIII因子缺乏癥的診斷具有特殊的意義。,（二）血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析,◆ R值K值明顯延長(zhǎng)， α角、MA值降低，見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板功能異常性疾病。,◆ K值和α角反映Fg水平和部分血小板功能?！?MA為最大振幅，反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，主要取決于血小板質(zhì)和量，其次是纖維蛋白原水平。,（三）診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、 測(cè)定纖溶（Fibrinolysis）活性,◆ CL30，是MA

4、后30 min振幅占MA的百分比，反映纖溶活動(dòng)程度。,◆區(qū)分原發(fā)纖溶或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，區(qū)分DIC階段。,◆ 注意與XIII因子缺乏癥相區(qū)別。,（四）監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、血液含肝素情況 (cardiopulmonary bypass，CPB),1. 方法,●判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果。 ●判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果。 ●判斷低凝是否為肝素所致。,普通杯,肝素酶杯,比較各參數(shù)，若肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，表明有肝素

5、。,,+ 0.36ml血+高嶺土,,分別測(cè)TEG,,▲TEG對(duì)低濃度的肝素、類肝素或低分子肝素更敏感，可檢測(cè)出0.005U/ml的低濃度用量。,▲體外循環(huán)肝素抗凝時(shí)，常規(guī)用ACT監(jiān)測(cè)。,2. 舉例比較,▲TEG能夠綜合反映體外循環(huán)時(shí)的凝血狀況，較ACT全面。,以心臟直視手術(shù)TEG研究為例：,體外循環(huán)前后TEG各參數(shù)和ACT值(X±s),注：與麻醉前相比， *P＜0．05， **P＜0．Ol 與含肝素酶組相比， # P＜0．0

6、5， ## P＜0．Ol,②ACT魚精蛋白注射后縮短，在正常范圍內(nèi)，與體外循環(huán)前差異無(wú)顯著性，說(shuō)明：雖然殘存肝素，但ACT反映不出來(lái)，不敏感。,①用肝素酶杯檢測(cè)， R、K、α和MA結(jié)果均較普通杯好轉(zhuǎn)，其中α和MA差異明顯，說(shuō)明：血中肝素中和不完全，應(yīng)補(bǔ)充注射魚精蛋白（不能中和小分子量肝素）。,③MA較術(shù)前明顯降低，且肝素酶杯測(cè)定仍顯著低于術(shù)前，說(shuō)明：除肝素外另有原因，應(yīng)為術(shù)中血小板數(shù)量明顯減少、功能不足而致，需輸入血小板矯正；也說(shuō)明AC

7、T不敏感。,①血小板與異物表面接觸，發(fā)生粘附、聚集和脫顆粒而被消耗；②血小板機(jī)械性破壞、血液稀釋、低溫；③魚精蛋白復(fù)合物和殘余肝素抑制其功能。所以，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)降低，血小板表面GP IIb／IIIa受體數(shù)量減少，造成粘附、聚集能力下降，是術(shù)后出血的主要原因。,3. 體外循環(huán)中血小板減少的原因,（五）肝移植術(shù)中血凝情況檢測(cè),肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率高達(dá)5.6%～20.0% ,死亡率也達(dá)15%～18%。手術(shù)后2周內(nèi)是形成血栓的高危

8、期,一旦出現(xiàn)血栓，移植肝臟將迅速壞死。,1. 概述：,肝移植圍手術(shù)期，與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥主要包括：,①綜合診斷患者圍手術(shù)期的凝血變化②指導(dǎo)圍手術(shù)期的成分輸血和凝血相關(guān)藥物的使用③及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進(jìn)的情況④預(yù)測(cè)高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生⑤判斷肝素在手術(shù)中的影響，及魚精蛋白中和后的療效⑥術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),2. TEG在肝移植圍手術(shù)期的用途：,結(jié)論：TEG提示原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主

9、要發(fā)生在無(wú)肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng),需用魚精蛋白拮抗。,（六）監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療,1.原理▲ TEG檢測(cè)對(duì)服用阿斯匹林抗血小板治療的療效不敏感。 ▲ TEG血小板圖（TEGPM）檢測(cè)，通過(guò)向病人血樣中加入某些血小板受體激活劑，來(lái)激活那些沒(méi)有被抗血小板藥物抑制的血小板，得到TEGPM圖形。如果治療有效，TEGPM將顯示加入激活劑后，曲線的最大振幅有>50%的減少?！ㄟ^(guò)在血樣中采

10、用不同的血小板受體激活劑，可檢測(cè)不同藥物的效果。,TEG血小板圖檢測(cè)計(jì)算PLT活性受抑制百分率,▲主動(dòng)脈冠脈搭橋（CABG）手術(shù)，在手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)就建議要求開始抗血小板治療，大部分經(jīng)歷了CABG手術(shù)的病人術(shù)后會(huì)常規(guī)服用阿斯匹林。有20%患有長(zhǎng)期咽痛的病人會(huì)出現(xiàn)阿斯匹林抵抗。由于術(shù)后阿斯匹林抵抗不能立即顯現(xiàn)，因此術(shù)后幾天后必須重復(fù)TEGPM檢測(cè)。,術(shù)后第5天再次TEGPM檢測(cè)顯示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM證明，

11、用氯吡格雷對(duì)血小板有良好的抑制效果。,（七）指導(dǎo)成分輸血及測(cè)試治療效果,1. R延長(zhǎng)能通過(guò)注射FFP（新鮮的冰凍血漿）而糾正。,2. K時(shí)間延長(zhǎng)通過(guò)注射cryo（冷沉淀）與FFP來(lái)糾正；,4. 10個(gè)單位血小板可使血小板計(jì)數(shù)增加(40.2±31.4)×109／L, MA增加13.2mm。,3. 6個(gè)單位的cryo使α角增加9.4°。,2. 冷沉淀(CRYO)  是一種從血漿中提取的冷不溶物，400