三種微創(chuàng)術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床對照研究.pdf

1、背景：
　　近年來，隨著人們生活水平的提高，以及生活方式和飲食習(xí)慣的改變，國內(nèi)人群中泌尿系結(jié)石的患病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病率為2％～5％，在南方地區(qū)高達(dá)5％～10％;年新發(fā)病率約為150～200/10萬人。其中，輸尿管結(jié)石占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的比例為33％～54％，而占上尿路結(jié)石的比例高達(dá)65％。90％以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而后降至輸尿管內(nèi)所致，原發(fā)于輸尿管內(nèi)的結(jié)石非常少見，除非有輸尿管梗阻病變。
　　輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是

2、指位于第4腰椎下緣以上、停留于同一部位至少8周，并導(dǎo)致輸尿管梗阻的輸尿管結(jié)石。結(jié)石嵌頓的主要原因包括:①結(jié)石體積大，最大徑超過0.6cm;②結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成;③結(jié)石以下輸尿管狹窄或扭曲;④結(jié)石部位輸尿管及周圍有慢性炎癥。外科處理輸尿管結(jié)石的目的是在盡可能少的并發(fā)癥情況下完全清除結(jié)石、解除梗阻，而無論結(jié)石的位置和大小。
　　輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療一直是泌尿外科較棘手的問題，由于嵌頓性結(jié)石多與輸尿管黏膜粘連或被息肉所包

3、裹，傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)對其難以奏效，現(xiàn)多采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)和腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）三種微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的普及和醫(yī)療器械的進(jìn)步，開放手術(shù)已基本被摒棄，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療本病的主要方法。但這三種微創(chuàng)術(shù)式的療效及安全性等方面均存在差異，究竟孰優(yōu)孰劣，尚不能一概而論，需要進(jìn)一步的研究來證實。
　　目的：
　　本課題通過總結(jié)URL、MPC

4、NL和RLU治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方法、操作技巧、術(shù)中注意事項以及相關(guān)并發(fā)癥的防治等等，探討這三種微創(chuàng)術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性，為臨床選擇及推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　選取2012年1月～2014年2月間在中山市坦背醫(yī)院和中山市港口醫(yī)院泌尿外科住院的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者256例。按手術(shù)方法不同分為URL組108例，MPCNL組117例，RLU組31例。所有患者均經(jīng)B超、CT、尿路

5、平片(KUB)及（或）靜脈尿路造影(IVP)等檢查確診，結(jié)石位置位于第4腰椎下緣以上，停留于同一部位至少8周，并導(dǎo)致輸尿管梗阻。分別采用URL、MPCNL和RLU治療。觀察并比較三組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后需體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療的比率、并發(fā)癥、術(shù)后3d和1個月結(jié)石清除率等。采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料的比較采用單因素方差分析和q檢驗;計數(shù)資料采用x2檢驗或校正x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)

6、意義。
　　經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL):采用德國Wolf6/7.5F輸尿管硬鏡和美國科醫(yī)人60w鈥激光碎石機。手術(shù)當(dāng)天行術(shù)前定位攝片再次明確結(jié)石位置，必要時根據(jù)結(jié)石位置調(diào)整手術(shù)方案，對于陰性結(jié)石采用B超或CT定位。患者取膀胱截石位或斜臥-截石位，采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉，消毒鋪無菌巾單。F6或F8無氣囊導(dǎo)尿管插入膀胱，在輸尿管鏡直視下沿尿道進(jìn)入膀胱。在尋找到輸尿管開口后插入導(dǎo)絲，利用液壓沖水沖開輸尿管口，再用“直入法

7、”或“上挑法”插入輸尿管開口，并在持續(xù)灌注下通過“旋轉(zhuǎn)”或“抖動”輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲逐步緩慢進(jìn)鏡。進(jìn)入盆段輸尿管后，一般黏膜光滑，管腔寬暢。至骨盆緣時可看到管壁傳導(dǎo)的髂動脈搏動，這是輸尿管第二生理性狹窄的標(biāo)志。在進(jìn)鏡全過程中應(yīng)保持視野清晰，輸尿管鏡入輸尿管后要調(diào)低灌注壓力防止結(jié)石上移，必要時輸尿管鏡出水開關(guān)接負(fù)壓吸引，碎石時間斷開啟輸尿管鏡出水開關(guān)負(fù)壓吸引防止結(jié)石上移并吸出混濁液體清潔視野。進(jìn)鏡動作要輕柔，否則容易損傷輸尿管，甚至造成穿孔

8、。找到結(jié)石后，采用鈥激光碎石并鉗出碎石。對于輸尿管息肉，也可使用鈥激光消融，術(shù)畢退鏡，留置雙J管及導(dǎo)尿管。
　　微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL):采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，先于截石位膀胱鏡下向患側(cè)插入6F前端開口的輸尿管導(dǎo)管，后改行俯臥位，在B超引導(dǎo)下，于腋后線與肩胛下線之間12肋下、11肋間穿刺腎中盞或上盞。穿刺成功后，沿導(dǎo)絲行皮腎通道擴張至18F，置入16～18F可剝離薄鞘，經(jīng)通道置入德國Wolf8/9.8F或6/7.5F輸尿管

9、硬鏡。尋及輸尿管上段結(jié)石，沿輸尿管鏡內(nèi)通道插入鈥激光光纖，調(diào)節(jié)功率（設(shè)定為0.5～1.5J/8～15Hz）進(jìn)行碎石。術(shù)后輸尿管內(nèi)順行留置6F雙J管。合并同側(cè)腎結(jié)石者也可同時予以處理。
　　腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU):術(shù)前常規(guī)行KUB定位，IVP和腎圖等了解結(jié)石部位、數(shù)目和患腎功能。采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取健側(cè)90°臥位，墊高腰橋。于腋中線骼嵴上2cm處作一橫行2cm皮膚切口。血管鉗交叉鈍性分離各肌層至腰背筋膜。在后腹

10、腔推開一定空間，放入自制氣囊，充氣500ml擴大腹膜后間隙后即時取出水囊。食指探入已擴張的腹膜后間隙并在其引導(dǎo)下在腋后線骼嵴上兩橫指、髂前上棘前內(nèi)上方兩橫指各插入一個Trocar。右利手者右手位采用10mm Trocar，左手采用5mm Trocar，原切口放置10mm Trocar。腋中線Trocar放入腹腔鏡，另兩個Trocar放置操作器械。腹膜后間隙充入CO2氣體，壓力12～15mmHg。推開腎旁脂肪，顯露側(cè)錐筋膜。沿腰方肌外緣縱

11、向大范圍切開側(cè)錐筋膜和腎筋膜后葉（兩層合稱Gerota筋膜），看到腎周脂肪后，沿腎周脂肪與腰大肌間的腰肌前平面向內(nèi)側(cè)游離，在腰大肌的內(nèi)緣可以見到輸尿管。游離輸尿管，找到擴張輸尿管與正常輸尿管之間的結(jié)石段輸尿管。用鉗夾時質(zhì)地較硬便可證實為結(jié)石。術(shù)者左手用無創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，用電鉤在結(jié)石位置縱行切開輸尿管，見到結(jié)石后用電鉤剜出結(jié)石或用分離鉗取出結(jié)石。先將雙J管向遠(yuǎn)端插入膀胱，抽出導(dǎo)絲，再向近端置入腎盂，檢查雙J管刻度，確認(rèn)遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱

12、內(nèi)。用3-0無創(chuàng)可吸收線間斷縫合輸尿管切口2～3針。鹽水沖洗手術(shù)野，并將氣腹降到5mmHg，檢查無出血，經(jīng)10mm Trocar放置腹膜后引流管。
　　結(jié)果：
　　1、除RLU組結(jié)石長徑明顯長于URL組和MPCNL組外(P＜0.01)，三組在性別、年齡、病變分布及ESWL治療失敗的比率等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2、URL組、MPCNL組和RLU組手術(shù)時間分別為(45.9±5.7)min、（6

13、1.8±13.3）min和(82.7±20.9)min，三組間手術(shù)時間比較均有極顯著性差異（RLU組＞MPCNL組＞URL組，P＜0.01）。
　　3、URL組、MPCNL組和RLU組術(shù)后住院天數(shù)分別為（3.2±0.7）d、（6.9±2.1）d和（5.1±0.8）d，三組間術(shù)后住院天數(shù)比較也有極顯著性差異（MPCNL組＞RLU組＞URL組，P＜0.01）。
　　4、URL組、MPCNL組和RLU組術(shù)后3d的結(jié)石清除率分別為8

14、2.4％、93.2％和96.7％，術(shù)后1個月的結(jié)石清除率分別為87.0％、97.4和100％。 MPCNL組和RLU組術(shù)后3d及術(shù)后1個月的結(jié)石清除率均顯著高于URL組(P＜0.05和P＜0.01)，但MPCNL組與RLU組間術(shù)后3d及術(shù)后1個月的結(jié)石清除率比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。
　　5、URL組、MPCNL組和RLU組術(shù)后需結(jié)合ESWL治療的比率分別為12.0％、6.0％和3.2％，三組間術(shù)后需行ESWL治療的比

15、率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6、URL組手術(shù)失敗5例，發(fā)熱3例，繼發(fā)輸尿管狹窄3例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2％(11/108); MPCNL組手術(shù)失敗1例，發(fā)熱2例，繼發(fā)輸尿管狹窄4例，大出血2例，腎集合系統(tǒng)穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.5％(10/117); RLU組手術(shù)失敗1例，發(fā)熱2例，漏尿1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.9％(4/31)。三組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)

16、論：
　　1、URL、MPCNL和RLU均為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效方法，且安全可靠，并發(fā)癥少。
　　2、URL利用人體自然腔道，操作簡單，手術(shù)損傷小，手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，可以同時處理輸尿管息肉、狹窄等疾病，但術(shù)中結(jié)石可能向上漂移，療效較MPCNL及RLU稍差。隨著輸尿管鏡工藝的改良及鈥激光碎石的普及，如6/7.5F甚至更細(xì)的小口徑輸尿管鏡的使用，URL治療輸尿管上段結(jié)石的成功率越來越高，而并發(fā)癥越來

17、越少。
　　3、MPCNL手術(shù)損傷稍大，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，結(jié)石清除率高，可同時處理同側(cè)腎結(jié)石及腎盂輸尿管交界處狹窄，但住院時間較長，雖然目前MPCNL較PCNL穿刺的通道明顯減小，但手術(shù)仍存在出血及周圍臟器損傷的風(fēng)險。
　　4、RLU具有術(shù)中失血量少、疼痛輕、結(jié)石取凈率高、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，但手術(shù)難度相對較高，創(chuàng)傷較URL和MPCNL大，術(shù)中也有結(jié)石漂移至腎內(nèi)的可能，術(shù)后有輸尿管狹窄的風(fēng)險，要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡