麻醉方式對(duì)普胸患者圍術(shù)期房顫發(fā)生率的影響.pdf

1、背景：心房顫動(dòng)（房顫）是普胸手術(shù)圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～42%。發(fā)生機(jī)制主要涉及圍術(shù)期心、肺功能的下降，全身炎性反應(yīng)、高應(yīng)激等，其中血漿腦鈉肽（BNP）升高以及心臟結(jié)構(gòu)的改變（特別是左心房的增大）也可能參與圍術(shù)期房顫的發(fā)生。
　　圍術(shù)期房顫的發(fā)生包括術(shù)中和術(shù)后兩階段。雖然術(shù)中房顫的發(fā)生率較低，但術(shù)中一旦新發(fā)房顫可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂（如嚴(yán)重低血壓）而影響組織灌注，同時(shí)快速房顫可增加心肌氧耗，增加術(shù)中心血管意外事件的發(fā)

2、生。術(shù)后房顫新發(fā)和持續(xù)存在時(shí)，還可增加術(shù)后栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，延遲患者的康復(fù)。因此，探討圍術(shù)期房顫發(fā)生的可能相關(guān)因素，尋找降低圍術(shù)期房顫發(fā)生率的可行方法，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。
　　普胸手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，可導(dǎo)致全身和局部炎性反應(yīng)。研究顯示，炎性和氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了術(shù)后房顫的發(fā)生，但術(shù)中房顫是否也與此機(jī)制相關(guān)尚不清楚。
　　我們前期的研究顯示普胸術(shù)中新發(fā)房顫的發(fā)生率為3.27%，高齡、惡性腫瘤根治術(shù)是

3、術(shù)中房顫的主要危險(xiǎn)因素；全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可能降低術(shù)中房顫的發(fā)生，但由于樣本量不足，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。全麻、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯是目前普胸手術(shù)最為常用的三種麻醉管理方式，因此，本研究以術(shù)中房顫的高發(fā)人群——60歲以上老年普胸惡性腫瘤手術(shù)患者為研究對(duì)象，觀察：1.三種不同的麻醉方式對(duì)圍術(shù)期房顫發(fā)生率的影響；2.三種不同的麻醉方式對(duì)圍術(shù)期炎性介質(zhì)變化的影響；3.術(shù)中新發(fā)房顫患者炎性介質(zhì)、BNP和心臟超聲參數(shù)的變化。旨在

4、為老年普胸手術(shù)患者選擇更為適宜的麻醉管理方式提供理論依據(jù)。
　　方法：1.擇期行肺癌根治術(shù)或食管癌根治術(shù)患者1380例，將患者隨機(jī)分為三組，實(shí)驗(yàn)中部分不符合要求的患者被剔除，最后納入分析為：全麻組（G組，n=456）；全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯組（GP組，n=401）；全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組（GE組，n=400）。記錄術(shù)中房顫的發(fā)生、術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)、以及心血管不良事件的發(fā)生。同時(shí)對(duì)這些患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄術(shù)后房顫的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后其它

5、并發(fā)癥、住院時(shí)間，并評(píng)估術(shù)后24h、48h傷口疼痛情況。
　　2.選擇第一部分各組前20例行標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，同樣設(shè)計(jì)為全麻組(G組)、全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯組(GP組）、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組(GE組)。分別于麻醉前(T0)、病灶切除后(T1)、拔除氣管導(dǎo)管后(T2)及術(shù)后24 h(T3)抽取靜脈血樣，檢測(cè)血漿中IL-6、IL-8和IL-10水平，統(tǒng)計(jì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　3.研究期間，選擇我院連

6、續(xù)20例術(shù)中發(fā)生房顫的患者作為房顫組，另選擇20例術(shù)中未發(fā)生房顫的患者作為對(duì)照組，要求對(duì)照與實(shí)驗(yàn)組的一般情況相匹配，且均為單純?nèi)砺樽?。兩組于手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）及術(shù)后24h（T2）抽取靜脈血樣，檢測(cè)血漿BNP及IL-6、IL-8、IL-10水平。并于術(shù)后24h行床旁心超檢查，觀察左心房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、右房?jī)?nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁舒張末期厚度、肺動(dòng)脈收縮壓、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末容積、每搏量、左室短軸縮短率和舒張

7、功能以及瓣膜異常情況。
　　結(jié)果：第一部分結(jié)果顯示，三組患者術(shù)中房顫發(fā)生率分別為G組6.14%、GP組3.74%和GE組2.25%，與G組比較，GE組房顫發(fā)生率降低（P<0.05）。三組患者術(shù)后房顫發(fā)生率（G組7.67%，GP組7.73%，GE組9.75%）、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和主要并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有房顫患者在出院前均恢復(fù)了竇性心律。
　　第二部分結(jié)果顯示，三組在 T1~T3時(shí)間點(diǎn)血漿 IL-6、IL-8、IL

8、-10濃度與T0時(shí)間點(diǎn)相比進(jìn)行性升高(P<0.05)。與G組相比，T1~T3時(shí)間點(diǎn)GP組和GE組血漿IL-6濃度降低(P<0.05)；T2~T3時(shí)間點(diǎn)GE組血漿IL-8濃度降低(P<0.05)。
　　第三部分結(jié)果顯示，房顫組與對(duì)照組相比，在T1時(shí)血漿IL-6、IL-8、IL-10及BNP水平增高（P＜0.05）；T2時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組術(shù)后心臟超聲各參數(shù)比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：1.與單純?nèi)砺樽肀容^，全身麻醉聯(lián)合硬

9、膜外阻滯可降低老年普胸手術(shù)患者術(shù)中房顫的發(fā)生率。全身麻醉+靜脈鎮(zhèn)痛、全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛、以及全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯+硬膜外鎮(zhèn)痛三種不同麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對(duì)普胸手術(shù)患者術(shù)后房顫發(fā)生率、房顫發(fā)生時(shí)間和房顫持續(xù)時(shí)間未見(jiàn)影響。2.與單純?nèi)橄啾龋槁?lián)合硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯可部分抑制老年肺癌患者圍術(shù)期炎癥因子表達(dá)，這可能是其降低術(shù)中房顫發(fā)生率的一個(gè)原因。3.肺癌根治手術(shù)患者術(shù)中新發(fā)房顫可能與術(shù)中較高的炎性因子和 BN