A型主動脈夾層術(shù)后常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的系列研究.pdf

1、研究背景:
　　主動脈夾層(aortic dissection， AD)是最嚴重的心血管疾病之一，該病起病急，進展迅速，病死率高，48h內(nèi)病死率50％,1周時達到70％，三個月可高達90％。AD分型方法多種多樣，其中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford分型和Debakey分型。Debakey將AD分為三型:Ⅰ型，主動脈夾層破口位于升主動脈并累及主動脈全程;Ⅱ型，主動脈夾層破口位于升主動脈，且夾層范圍局限于升主動脈;Ⅲ型，主動脈夾層破口

2、位于降主動脈。Stanford大學(xué)的Daily等將主動脈夾層分為兩型:無論夾層起源于何部位，只要累及升主動脈的稱為A型;夾層破口位于主動脈弓以遠、胸降主動脈且未累及升主動脈的稱為B型。StanfordA型相當于DebakeyⅠ型和Ⅱ型，StanfordB型相當于DebakeyⅢ型。本研究中我們應(yīng)用Stanford分型。手術(shù)是治療主動脈夾層最有效的方法，近年來隨著其手術(shù)方式、麻醉技術(shù)和醫(yī)療器械不斷成熟，主動脈夾層的術(shù)后病死率已顯著下降，但

3、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，尤其是Stanford A型主動脈夾層。
　　神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是A型主動脈夾層術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生，或致殘，或致死，會嚴重影響其預(yù)后，如住院時間延長、醫(yī)療費用增加和術(shù)后死亡率升高等，并且會導(dǎo)致患者日后的生活質(zhì)量明顯下降。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥根據(jù)持續(xù)時間的長短，可分為暫時性神經(jīng)功能障礙(transient neurologicaldysfunction，TND)和永久性神經(jīng)功能障礙(permane

4、nt neurological dysfunction，PND)，暫時性神經(jīng)功能障礙一般持續(xù)一段時間后可恢復(fù)，包括短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attach，TIA)、譫妄、抑郁及焦慮等;而永久性神經(jīng)功能障礙的神經(jīng)功能缺失則無法恢復(fù)，包括局部或全腦的損傷（如昏迷）。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括缺血性腦卒中、脊髓缺血、腦出血、缺血性神經(jīng)病、缺氧性腦病、神經(jīng)受壓綜合征和譫妄等。不同文獻報道的主動脈夾

5、層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率差別比較大，介于17％-40％之間。并且部分研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前即存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害的比例高達50％以上。
　　術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是A型主動脈夾層術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥之一，目前越來越受到人們的重視。它是指術(shù)后急性的認知及注意力障礙，一般發(fā)生在術(shù)后早期，主要表現(xiàn)為意識水平紊亂、定向力障礙、注意力不集中和睡眠-覺醒周期紊亂等。目前關(guān)

6、于譫妄的病因及發(fā)病機制還未明確，因此尚無有效的預(yù)防及治療手段，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，及早的發(fā)現(xiàn)并通過干預(yù)譫妄相關(guān)的危險因素，可能會改善患者的預(yù)后。
　　本文旨在研究A型主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進一步研究術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)危險因素。下面將從以下兩方面進行闡述。
　　第一部分 A型主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的研究
　　目的:
　　分析A型主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況及其與術(shù)后死亡率是否相

7、關(guān)。
　　方法:
　　回顧性收集了2014年10月1日至2016年10月1日兩年期間我院心外監(jiān)護室收治的符合入組條件的163例A型主動脈夾層患者，所有患者均行孫氏手術(shù)（升主動脈、主動脈弓置換+硬支架改良象鼻手術(shù)），其術(shù)前治療、術(shù)中麻醉及腦保護方法無顯著差別。嚴密觀察患者術(shù)后的意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果（CT、腦電圖、經(jīng)顱多普勒、肌電圖等）、神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師會診意見明確有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在患者未清醒

8、前，注意觀察其瞳孔的情況及對光反射，待麻醉效應(yīng)逐漸減退后，判斷其意識狀態(tài)是清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，觀察患者有無偏癱、截癱、感覺障礙、視聽覺障礙、神經(jīng)受壓等臨床表現(xiàn)，及時對癥處理。根據(jù)術(shù)后有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥將其分為兩組，應(yīng)用卡方檢驗比較兩組之間的死亡率有無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　結(jié)果:
　　共70例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為43.2％(70/163)，該70例患者平均年齡58歲，男女比例1.4∶1，男性的高發(fā)年齡在50-6

9、0歲之間，女性的高發(fā)年齡較晚，為60-70歲之間。其中有14例術(shù)前即存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，術(shù)后又出現(xiàn)了新的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。按照其發(fā)病機制的不同，我們分別進行了統(tǒng)計:缺血性腦卒中16例(23％)，脊髓缺血1例(1％)，腦出血1例(1％)，缺血性神經(jīng)病4例(6％)，缺氧性腦病6例(9％)，神經(jīng)受壓綜合征1例(1％)，譫妄36例(52％)，混合型5例(7％)，其中脊髓缺血合并譫妄1例，缺血性腦卒中合并缺氧性腦病2例，缺血性神經(jīng)病合并譫妄2例。進一

10、步比較兩組的死亡率，其中有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組死亡5例(7.1％)，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組死亡7例(7.5％)，二者之間沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.478)。
　　結(jié)論:
　　A型主動脈夾層由于其疾病本身的特點及手術(shù)難度大，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性很高，嚴重影響患者的預(yù)后，其發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，我們應(yīng)從多方面入手，早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，以期能夠降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。
　　第二部分 A型主動脈夾層術(shù)后譫妄

11、的危險因素研究
　　目的:
　　研究A型主動脈夾層術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)危險因素。
　　材料和方法:
　　1、譫妄評估
　　對163例入組的A型主動脈夾層患者進一步進行譫妄狀態(tài)的評估，該評估分為兩步:第一步，應(yīng)用RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)量表評估患者的意識狀態(tài)，如果RASS評分為-4或-5分，則認為其對CAM-ICU量表不敏感，應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量或擇期再進行評

12、定;若RASS≥-3，則進入第二步，即譫妄評估。我們應(yīng)用CAM-ICU(confusion assessment method-ICU)量表對患者進行譫妄評估，其診斷標準包括四條:(1)精神狀態(tài)突然改變或起伏不定;(2)注意力散漫;(3)思維無序;(4)意識水平改變。符合特征1和2，或特征3，或特征4即可診斷為譫妄。患者的譫妄狀態(tài)每4小時進行一次評估，直至患者轉(zhuǎn)出心外監(jiān)護室。
　　2、數(shù)據(jù)采集
　　回顧性收集163例患者的術(shù)

13、前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)，共29個。術(shù)前數(shù)據(jù)包括年齡、性別、受教育程度、吸煙史（術(shù)前3個月內(nèi)曾吸煙）、飲酒史（術(shù)前3個月內(nèi)曾飲酒）、有無試聽覺障礙、高血壓(≥140/90)、糖尿病、腦血管病史和腎功能不全(血肌酐≥97umol/L)10個因素;術(shù)中數(shù)據(jù)包括手術(shù)方式（是否行主動脈瓣置換）、手術(shù)時間、體外循環(huán)(CPB)時間、主動脈阻斷時間、低溫停循環(huán)時間(HAC)和術(shù)中輸血量＞1L6個因素;術(shù)后數(shù)據(jù)包括術(shù)后24h引流量＞1、正性肌力藥物應(yīng)用

14、種類（如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）、正性肌力藥物使用時間、ICU停留時間、機械通氣時間、是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、平均動脈壓、低氧血癥(PaO2/FiO2＜200mmHg)、體溫、血紅蛋白、有無電解質(zhì)紊亂（血鉀、血鈉、血鈣、血鎂等）、有無心律失常和血肌酐升高(≥97umol/L)13個因素。
　　3、統(tǒng)計方法
　　使用SPSS19.0軟件對譫妄組和非譫妄組間的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。各組之間連續(xù)型數(shù)據(jù)的單因素比較使用t

15、檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，分類變量的單因素比較采用卡方或Fisher確切性檢驗。將單因素分析存在統(tǒng)計學(xué)差異的變量進一步行多因素Logistic回歸分析從而發(fā)現(xiàn)POD發(fā)生的獨立危險因素。
　　結(jié)果:
　　163例患者中，共39例術(shù)后出現(xiàn)了譫妄，POD的發(fā)生率為23.9％。單因素分析顯示，共有17個因素在譫妄組和非譫妄組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，分別為高血壓、糖尿病、腦血管病史、術(shù)前腎功能不全、手術(shù)時間、CPB時間、術(shù)中輸血量＞

16、1L、術(shù)后24h引流量＞1L、正性肌力藥物應(yīng)用種類、ICU停留時間、機械通氣時間、是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后體溫、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后心律失常和術(shù)后血肌酐升高。將上述因素進行多因素Logistic回歸分析顯示既往腦血管病史、手術(shù)時間、CPB時間、術(shù)后低氧血癥及機械通氣時間是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。
　　結(jié)論:
　　譫妄是AD術(shù)后常見的并發(fā)癥，既往腦血管病史、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后低氧血癥及機械通氣時間是譫妄發(fā)

17、生的獨立危險因素。由于AD疾病本身及手術(shù)的特殊性，其術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯高于其他心外科手術(shù)，若不及時發(fā)現(xiàn)，可能會對患者的預(yù)后造成惡劣的影響甚至導(dǎo)致死亡。因此，我們在臨床工作中，要注重對其進行系統(tǒng)評估，充分認識其可能的危險因素并加以干預(yù)，從而減少或縮短譫妄的發(fā)生。
　　創(chuàng)新及意義:
　　A型主動脈夾層是心外科最急危重的疾病之一，其起病急，進展迅速，病死率高，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多見，近年來，隨著人們對疾病認識的加深及診斷、治