50例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的臨床分析.pdf

1、背景與目的：
　　抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎（簡(jiǎn)稱為：抗NMDA受體腦炎）是抗體針對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原或突觸蛋白所致的一種新型自身免疫性腦炎，因其可累及顳葉、海馬、島葉等邊緣系統(tǒng)且可伴或不伴腫瘤發(fā)生，故既往稱邊緣葉腦炎。該病臨床表現(xiàn)多樣，主要為精神行為異常、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙等一系列臨床表現(xiàn)，易誤診為顱內(nèi)感染、精神類疾病等多種疾病。目前發(fā)病機(jī)制不詳，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與病毒感染、腫瘤發(fā)生等密切相關(guān)。該病早期診斷，預(yù)后大多良好。

2、如未及時(shí)得到診治，可遺留后遺癥，甚至造成死亡。自2007年國(guó)外學(xué)者提出抗NMDA受體腦炎的概念后，臨床報(bào)道的病例數(shù)量逐年增多。我國(guó)第一例是2010年北京友誼醫(yī)院許春玲教授等報(bào)告，但局限于檢測(cè)條件和臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠全面，國(guó)內(nèi)報(bào)告的病例數(shù)仍然較少，仍有大部分患者未能得到早期診斷與積極治療。本研究旨在分析抗NMDA受體腦炎的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、腦脊液特點(diǎn)、腦磁共振（MRI）圖像、治療及預(yù)后等資料，為早期診斷與治療提供臨床參考。

3、　　材料與方法：
　　1．收集自2014年10月至2016年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的50例抗 NMDA受體腦炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用2016年2月Graus[1]等提出的抗NMDAR腦炎的確診標(biāo)準(zhǔn)，必須同時(shí)滿足以下3項(xiàng)條件：
　　(1)快速起病(病程<3個(gè)月)，臨床表現(xiàn)具有以下6種癥狀中的至少1項(xiàng)：
　?、佼惓Ｐ袨椋ň癜Y狀）或認(rèn)知功能障礙；
　?、谡Z言功能障礙(無法中斷的強(qiáng)制性語言，少言

4、或緘默)；
　?、郯d癇發(fā)作；
　　④運(yùn)動(dòng)障礙，異動(dòng)癥，強(qiáng)直或姿勢(shì)障礙；
　?、菀庾R(shí)水平下降；
　?、拮灾魃窠?jīng)功能障礙或中樞性通氣不足。
　　(2)抗NMDAR—IgG抗體陽性(抗體檢測(cè)應(yīng)包括腦脊液，如僅有血清樣本，血清檢測(cè)抗體陽性后需再做驗(yàn)證檢測(cè)方可確認(rèn)為陽性)。
　　(3)排除其他可能的病因(病毒性腦炎、單純皰疹病毒性腦炎、橋本氏病、精神類疾病）。
　　(4)本研究均經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所

5、有患者均簽署病情知情同意書。
　　2.對(duì)入組的50例抗NMDA受體腦炎患者的一般資料、病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等進(jìn)行回顧性分析?；颊呷朐汉笮谐Ｒ?guī)檢查及血清、腦脊液抗 NMDA受體抗體檢測(cè)(間接免疫熒光法)、心電圖、常規(guī)腦電圖或24hEEG、頭顱磁共振平掃（必要時(shí)增強(qiáng)檢查）、胸部CT、腹部CT或腹盆部彩超檢查。
　　結(jié)果：
　　1．本組患者，男性24例，女性26例，女：男=1.1:1。發(fā)病年齡：最小3歲，最大74歲，中位

6、年齡26歲;發(fā)病高峰年齡20-25歲。
　　2.本組患者，非特異性前驅(qū)癥狀者18例;20例患者以精神行為異常為首發(fā)癥狀40％(20/50)，12例以癲癇發(fā)作起病24%(12/50)、6例以認(rèn)知功能障礙起病12%(6/50)，各2例以意識(shí)障礙、言語障礙、睡眠障礙、不自主運(yùn)動(dòng)起病4%(2/50)，4例以其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（發(fā)作性肢體功能障礙、視力下降或模糊）起病8%（4/50）。
　　3.本組患者，出現(xiàn)精神行為異常的占86%(43

7、/50)；癲癇發(fā)作的占86%(38/50)；出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)的占52%（26/50)；出現(xiàn)意識(shí)障礙的占32%（16/50)；出現(xiàn)言語功能障礙的占22%（11/50)；出現(xiàn)睡眠障礙的占16%（8/50)；出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的占14%（7/50)；其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（發(fā)作性肢體功能障礙、視力下降或模糊）的占8%（4/50）。
　　4.本組患者，41例患者行血腫瘤系列檢查，異常12例（29.3%）；35例患者行血風(fēng)濕免疫系列檢查，異常3例（8

8、.6%）；46例患者行甲狀腺功能檢查，異常7例（15.2%）；46例患者行血清病毒學(xué)檢查，異常36例（78.3%）。
　　5.本組患者，均行CSFNMDA受體抗體檢測(cè)；41例患者行血清NMDA受體抗體檢測(cè)。其中50例CSFNMDA受體抗體均陽性（100%），29例(71%)同期血清NMDA受體抗體陽性。
　　6.本組患者，腦脊液無特異性，多數(shù)腦壓正常，白細(xì)胞數(shù)可升高，不超過200x106/L，呈淋巴細(xì)胞樣改變，蛋白可升高，糖

9、和氯化物均正常。腦脊液免疫球蛋白IgG、Ig指數(shù)生成指數(shù)、24小時(shí)CSF IgG合成率范圍可升高。腦脊液寡克隆可呈陽性。
　　7.本組患者，可合并腫瘤，以卵巢畸胎瘤多見。
　　8.本組患者，36例患者行EEG檢查，24例正常（66.7%），12例患者EEG表現(xiàn)為異常（33.3%）。多呈廣泛慢波或彌散性異常，可見彌漫性癲癇腦電。
　　9.本組患者，50例均行腦MRI平掃檢查，異常17例（34%）。病灶累及背側(cè)丘腦的8例，

10、累及額葉7例，累及海馬、側(cè)腦室旁各6例，累及頂葉5例，累及島葉、基底節(jié)區(qū)各4例，累及枕葉、胼胝體各3例、累及腦干、小腦半球各1例。其中36例行腦MRI增強(qiáng)掃描，異常9例，可見不同程度的硬腦膜、軟腦膜局限性線樣或點(diǎn)樣強(qiáng)化或雙側(cè)大腦半球軟腦膜強(qiáng)化。
　　結(jié)論：
　　1.抗NMDA受體腦炎多見于青年人，高發(fā)年齡是20-25歲，女性略多于男性
　　2.抗NMDA受體腦炎首發(fā)臨床和主要臨床表現(xiàn)多為近記憶力下降、精神行為異常，癲癇

11、發(fā)作。
　　3.血清病毒學(xué)，風(fēng)濕免疫指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物，對(duì)于疾病的鑒別診斷有重要價(jià)值。
　　4.抗 NMDA受體腦炎患者腦脊液學(xué)無特異性，早期多呈淋巴細(xì)胞改變；主要診斷依據(jù)是CSF抗NMDA受體抗體陽性。
　　5.腦電圖檢查對(duì)疾病嚴(yán)重性評(píng)估和鑒別診斷有重要意義。
　　6.抗NMDA受體腦炎MRI可表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)顳葉的T2 Flair高信號(hào)，少數(shù)表現(xiàn)多發(fā)性硬化樣脫髓鞘的和假瘤樣脫髓鞘改變。
　　7.抗NMD