無(wú)保護(hù)左主干分叉部病變不同介入治療策略的回顧性分析.pdf

1、【背景】
　　隨著技術(shù)的發(fā)展以及檢查設(shè)備的完善，人們對(duì)左主干病變的認(rèn)識(shí)也在不斷變化與成熟。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的出現(xiàn)以及血管內(nèi)超聲（IVUS）的應(yīng)用等讓我們能夠更加直觀準(zhǔn)確的辨認(rèn)左主干病變，評(píng)估左主干病變解剖特點(diǎn)，而有關(guān)左主干病變的研究也層出不窮。長(zhǎng)期以來(lái)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是無(wú)保護(hù)左主干（ULMCA）病變治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，介入治療曾經(jīng)是ULMCA的禁忌。近年來(lái)隨著藥物涂層支架的出現(xiàn)，有關(guān)CABG與介入治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

2、研究的開(kāi)展，這種根深蒂固的觀念逐漸動(dòng)搖，臨床指南也隨之做出了重大更新，將無(wú)保護(hù)左主干病變的介入治療由原來(lái)的禁忌癥修改升級(jí)為IIa,B類(lèi)適應(yīng)癥（SYNTAX≤32分），甚至對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的左主干病變可作為介入治療的I,B類(lèi)適應(yīng)癥（SYNTAX≤22），指南的更新無(wú)疑為介入醫(yī)生提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。隨著介入設(shè)備的發(fā)展、介入技術(shù)的成熟、新一代冠脈支架的問(wèn)世，目前ULMCA病變的介入治療已成為能與CABG術(shù)相媲美的血運(yùn)重建方式。左主干病變中最為復(fù)雜多

3、變的病變類(lèi)型便是左主干分叉部病變，其介入治療策略簡(jiǎn)單可概括為兩種方式：?jiǎn)沃Ъ芘c雙支架。此二者各有其優(yōu)缺點(diǎn)：如單支架術(shù)式簡(jiǎn)單，符合“越簡(jiǎn)單越好”的介入原則，對(duì)原始血管改造較少，對(duì)于患者及術(shù)者更易接受，然而單支架置入有其弊端，例如Crossover技術(shù)對(duì)邊支影響不確定；雙支架能夠獲得較好的即刻效果，然而其術(shù)式相對(duì)復(fù)雜，改變了原始血管結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期預(yù)后可能受到影響。臨床上有關(guān)此類(lèi)病變的介入治療策略選擇仍存爭(zhēng)議，相關(guān)研究結(jié)果也不盡相同。兩種治療策略

4、對(duì)無(wú)保護(hù)左主干分叉部病變治療孰優(yōu)孰劣仍無(wú)定論，可用于臨床參考的數(shù)據(jù)資料也相對(duì)缺乏。
　　【目的】
　　本文通過(guò)對(duì)無(wú)保護(hù)左主干分叉部病變患者臨床基礎(chǔ)資料及介入相關(guān)信息進(jìn)行回顧性分析，探究無(wú)保護(hù)左主干分叉部病變不同的介入治療策略對(duì)臨床結(jié)果的影響，為介入醫(yī)生臨床治療左主干病變提供更多文獻(xiàn)參考與依據(jù)。
　　【方法】
　　入選2012年1月至2016年1月收入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，冠脈造影示無(wú)保護(hù)左主干分叉部病變

5、患者136例，并收集其詳細(xì)的臨床資料，包括病史、檢查檢驗(yàn)、介入手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院期間主要心血管事件（MACE）發(fā)生情況以及1年隨訪資料，進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。MACE事件包括心源性死亡、心肌梗死（MI）、靶病變血運(yùn)重建（TLR）。
　　納入標(biāo)準(zhǔn)：
　　1.冠脈造影示左主干分叉部病變（管腔狹窄>50％）；
　　2.左主干不存在通暢的橋血管或者良好的的自身側(cè)枝；
　　3.均使用藥物涂層支架（DES）

6、治療。
　　排除標(biāo)準(zhǔn)：
　　1.急性或者慢性左主干閉塞；
　　2.左主干嚴(yán)重鈣化需旋磨者；
　　3.左主干分叉部位原有支架置入者；
　　4.因介入操作導(dǎo)致左主干遭受損傷行補(bǔ)救性支架置入者；
　　5.惡性進(jìn)展性疾病，預(yù)期壽命小于1年者；
　　6.有CABG術(shù)病史者；
　　7.嚴(yán)重心肺功能不全者；
　　8.嚴(yán)重肝腎功能不全者；
　　9.左主干合并其他嚴(yán)重瓣膜病、心肌病以及惡性心律失

7、常者。納入的136例患者，按照左主干分叉部位置入支架情況分為：?jiǎn)沃Ъ芙M（n=74）與雙支架組（n=62）。
　　記錄所有入選患者臨床資料、造影資料以及隨訪結(jié)果，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)兩組患者的相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　【結(jié)果】
　?。?）共入選136例左主干分叉部病變患者，置入單支架患者74例，置入雙支架患者62例，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥（包括急性腦出血事件、

8、急性消化道出血、造影劑腎病及腦病、急性支架內(nèi)血栓形成、急性心包填塞等）；且兩組患者住院期間MACE事件發(fā)生率為0。
　?。?）單支架組患者SYNTAX評(píng)分較雙支架組高，其中輕度病變者（即SYNTAX≤22分）單支架組較雙支架組所占比例高，而中重度病變者（SYNTAX≥23分）雙支架組較單支架組所占比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；真性分叉（Medina（3）1,1,1、1,0,1型）在單支架組較雙支架組少，而假性分叉（Medina1,1,

9、0型）在單支架組較雙支架組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　?。?）1年隨訪期間MACE事件發(fā)生率雙支架組較單支架組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；雙支架組TLR較單支架組高（p<0.05），而兩組心源性死亡率、MI發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。對(duì)兩組患者SYNTAX評(píng)分、Medina分型進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示：SYNTAX提示輕度病變患者中，單支架組MACE發(fā)生率較雙支架組明顯較?。╬<0.05），且主要體現(xiàn)在TLR上（p<

10、0.05）；中重度病變患者中，兩組MACE事件發(fā)生無(wú)顯著差異；兩組無(wú)論真性分叉（Medina1,1,1、1,0,1）還是假性分叉（Medina1,1,0）病變，其MACE發(fā)生率以及TLR等均無(wú)顯著差異。
　　【結(jié)論】
　　1.準(zhǔn)確評(píng)估左主干病變性質(zhì)及解剖特點(diǎn)，對(duì)于選擇介入策略至關(guān)重要。
　　2.對(duì)于病變性質(zhì)及解剖特點(diǎn)較為簡(jiǎn)單的左主干分叉部病變患者，單支架策略可能為更合適的選擇；而對(duì)于病變性質(zhì)及解剖特點(diǎn)較為復(fù)雜的左主干分