甲狀腺結(jié)節(jié)外科診療現(xiàn)狀調(diào)查——汕頭三大綜合醫(yī)院①2975例病例分析報告.pdf

1、目的：
　　本調(diào)查分析報告結(jié)合2012年我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》及2016年AACE《甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南》，重點回顧性分析汕頭市中心醫(yī)院（以下簡稱中心醫(yī)院）、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(以下簡稱附一院)、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（以下簡稱附二院）甲狀腺結(jié)節(jié)患者外科診療現(xiàn)狀，旨在強調(diào)臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)患者的規(guī)范化診療的重要性，避免對甲狀腺結(jié)節(jié)患者的過度診斷和過度治療。
　　方法：
　　收集自2014

2、年1月至2015年12月2年間在汕頭中心醫(yī)院、附一院、附二院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)成人住院患者共2975例，使用統(tǒng)計軟件Epi- Data3.1設(shè)計并生成調(diào)查表，錄入每位患者的住院號、姓名、年齡、性別、實驗室檢查和影像學(xué)檢查資料、手術(shù)方式、病理結(jié)果、并發(fā)癥、術(shù)后用藥以及隨訪情況等內(nèi)容，進行回顧性分析。
　　結(jié)果：
　　1.本調(diào)查共收集病例數(shù)2975例（中心醫(yī)院1585例，附一院764例，附二院953例），其中有2940例患者行手術(shù)

3、治療，35例行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)（均在附二院）；術(shù)后病理提示有2533例為良性甲狀腺結(jié)節(jié)（占86.16％，其中包括137例橋本氏甲狀腺炎，6例亞急性甲狀腺炎），407例為甲狀腺癌（占13.84%）；良惡性結(jié)節(jié)患者平均年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；結(jié)節(jié)發(fā)生比例女性要顯著高于男性，男女性別比為1:4.35；良性結(jié)節(jié)中最常見為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（74.64%），惡性結(jié)節(jié)中以甲狀腺乳頭狀癌最常見（70.51%）。
　

4、　2.2940例手術(shù)患者中有2847例進行了TSH檢測（其中包括63例具體數(shù)值不詳，僅在病歷中提示外院檢測TSH正常），另外93例患者在病歷中未體現(xiàn)TSH檢查結(jié)果；2847例有行TSH檢測的手術(shù)患者中，2572例TSH正常，228例TSH低于正常范圍，47例TSH高于正常范圍；良性甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌患者 TSH值中位數(shù)分別為1.09mIU/L和1.33mIU/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；排除病理診斷合并橋本甲狀腺炎的惡性結(jié)節(jié)

5、病例，結(jié)果顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中TG-Ab抗體和TPO-Ab抗體升高的患者較良性結(jié)節(jié)升高的患者多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
　　3.2940例手術(shù)患者中有2649例進行了甲狀腺彩超檢查（90.29%）。依據(jù)2012年我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》對2649例甲狀腺結(jié)節(jié)彩超表現(xiàn)進行評分。分值＜6分的良性結(jié)節(jié)2299個，惡性結(jié)節(jié)203個；6~7分的良性結(jié)節(jié)1個，惡性結(jié)節(jié)135個；≥8分的良性結(jié)節(jié)0個，惡性結(jié)節(jié)11個

6、；良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者與甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)評分構(gòu)成比在不同組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
　　依據(jù)2016年AACE《甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南》對2649例有術(shù)前彩超檢查的甲狀腺超聲惡性風險進行分級，超聲特征提示低風險的良性結(jié)節(jié)有188例，中等風險結(jié)節(jié)的良性結(jié)節(jié)有219例，高風險的良性結(jié)節(jié)有1729例，347例有術(shù)前彩超結(jié)果的惡性結(jié)節(jié)均提示高風險超聲特征。良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者與甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)危險分層構(gòu)成比在不同組間差異有統(tǒng)計學(xué)意

7、義（P<0.05）。
　　4.剔除掉因檢查項目不齊全無法判斷是否達手術(shù)指征的良性結(jié)節(jié)病例數(shù)350例，余2183例中，未達手術(shù)指征而進行手術(shù)治療的有2017例（包括137例診斷橋本氏甲狀腺炎及6例亞急性甲狀腺炎者）；三大綜合醫(yī)院未達手術(shù)指征而進行手術(shù)治療的病例數(shù)分別為中心醫(yī)院1016例、附一院481例、附二院520例，占到所有甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的92.41%（中心醫(yī)院90.63%、附一院95.43%、附二院93.19%），三大綜合醫(yī)

8、院之間對比無明顯差異（P>0.05）。
　　5.2533例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，1024例有完善甲狀腺抗體檢查（中心醫(yī)院84例，附一院402例，附二院538例），其中抗體正常有913例，111例抗體結(jié)果未知；2390例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺良性腫瘤術(shù)后有復(fù)診的有1069例，其中發(fā)生甲減有210例（包括部分已行甲狀腺素替代的前提下），甲減率19.64%，其中137例橋本氏甲狀腺炎的患者術(shù)后有復(fù)診的有75例，發(fā)生甲減有29例，甲減率3

9、8.67%，明顯高于非橋本氏甲狀腺炎，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；
　　6.2533例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，有1430例術(shù)后即給予TSH抑制治療（治療組），另1097例術(shù)后隨訪觀察（觀察組）；治療組中有864人術(shù)后有復(fù)診，其中TSH在正常范圍的有457例，TSH高于正常范圍的有189例，TSH低于正常范圍的有218例；觀察組275術(shù)后有復(fù)診，TSH在正常范圍的有226例，TSH高于正常范圍的有49例。
　　術(shù)后隨訪

10、有復(fù)查甲狀腺彩超的共有333例，其中治療組有220例，結(jié)果提示結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的有109例，未提示結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的有111例；觀察組有110例，結(jié)果提示結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的有50例，未提示結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的有63例，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)與否在治療組和觀察組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），即TSH抑制治療對于甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)無預(yù)防作用。
　　7.407例甲狀腺惡性腫瘤患者中，14例為甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)（0.98%），無任何臨床表現(xiàn)僅體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)有6

11、0例（14.74%）；65例術(shù)后無復(fù)診，105例術(shù)后TSH正常范圍，TSH高于正常范圍有61例（甲減率17.83%），TSH低于正常范圍有176例；
　　8.137例臨床診斷橋本氏甲狀腺炎患者中115例有完善抗體檢查，其中有4例抗體不高（3.48%）；術(shù)后病理提示橋本氏甲狀腺炎的有30例（包括高抗體水平11例、抗體正常4例，抗體未知15例），病理提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫58例和橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例共85例（62.04%

12、），甲狀腺腺瘤12例和橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺腺瘤10例共22例。
　　9.35例在附二院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)（以下簡稱消融術(shù)）的患者，有9例無病理結(jié)果，6例為術(shù)前病理結(jié)果，余20例為術(shù)后病理結(jié)果；其中有7例符合橋本甲狀腺炎診斷；術(shù)后有1例發(fā)生甲減，1例出現(xiàn)切口化膿感染需住院治療。
　　10.甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)切口感染有7例，聲嘶有2例，發(fā)生一過性低鈣抽搐有6例；甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)切口出血再行緊急手術(shù)有2

13、例，出現(xiàn)喉頭水腫須氣管插管有3例，發(fā)生一過性低鈣抽搐有10例，長期低鈣血癥有2例，發(fā)生聲嘶有7例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有3例，肺轉(zhuǎn)移有1例，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)惡性腫瘤有1例，單側(cè)腋神經(jīng)損傷有1例。
　　結(jié)論：
　　1.本研究中女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生比例顯著高于男性，且大部分甲狀腺結(jié)節(jié)為良性；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)男女性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外專家共識及指南不符，原因考慮可能為病例數(shù)不足，但也不排除疾病譜在性別上發(fā)生改變。
　　2.甲狀腺惡

14、性結(jié)節(jié)患者血清TSH值水平普遍高于良性結(jié)節(jié)者且其TG-Ab和TPO-Ab抗體升高比例較良性結(jié)節(jié)患者高（P<0.05）。
　　3.甲狀腺結(jié)節(jié)的彩超特征評分有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別，但其評分標準尚有待斟酌；
　　4.大部分甲狀腺結(jié)節(jié)無任何臨床表現(xiàn)，外觀亦無明顯改變，但仍無法排除惡性結(jié)節(jié)可能，在惡性結(jié)節(jié)中有14.74%的患者是通過體檢行甲狀腺彩超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。
　　5.良性結(jié)節(jié)患者中，沒有手術(shù)指征而接受手術(shù)治療的達92.41

15、%，三大綜合醫(yī)院對比無明顯差異，臨床中過度治療現(xiàn)象普遍存在。術(shù)后有發(fā)生甲狀腺功能減退的風險，且橋本氏甲狀腺炎術(shù)后甲減率顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺良性腫瘤；
　　6.無論患者的手術(shù)方式和術(shù)后甲狀腺功能亢進或者正常，其中超過50%良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)后常規(guī)給予左甲狀腺素抑制治療，違背《指南》推薦的意見；且TSH抑制治療對術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)無明顯預(yù)防作用；
　　7.甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后急性及慢性并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于甲狀腺良性