異位妊娠第八版婦產(chǎn)科學(xué)

1、異位妊娠 異位妊娠95%為輸卵管妊娠，典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。 為輸卵管妊娠，典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。血 HCG>2000IU/L、超聲未見宮內(nèi)妊娠囊，診斷基本成立。 、超聲未見宮內(nèi)妊娠囊，診斷基本成立。腹腔鏡檢查時(shí)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 腹腔鏡檢查時(shí)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。治療包括藥物和手術(shù)，方法選擇主要根據(jù)患者生命體征和胚囊種植部位及破裂與否等。 治療包括藥物和手術(shù)，方法選擇主要根據(jù)患者生命體征和胚囊種植部位及破裂與否等

2、。受精卵在子宮體腔以外著床成為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮體 受精卵在子宮體腔以外著床成為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。此 腔外種植部位不同分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。此外，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠近年在國內(nèi)明顯增多：子宮殘角妊娠因其臨床表現(xiàn)與異位妊娠類似， 外，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠近年在國內(nèi)明顯增多：子宮殘角妊娠

3、因其臨床表現(xiàn)與異位妊娠類似，故也附于本章內(nèi)簡述。 故也附于本章內(nèi)簡述。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約 異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約 2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。近年來， ，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。近年來，由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高。 由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高。輸卵管妊娠 輸卵管妊娠輸卵管妊娠占異位妊娠 95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，

4、約占 78%，其次為峽部、間質(zhì)部妊娠較少見。另外，在偶然情況下，可見輸卵管同側(cè)或雙側(cè)多胎妊娠，或?qū)m內(nèi)與宮外同時(shí)妊娠，尤其多見于輔助生殖技術(shù)和促排卵受孕者。病因 病因1.輸卵管炎癥 是輸卵管妊娠的主要病因。2.輸卵管妊娠史或手術(shù)史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術(shù)5.避孕失敗6.其他 子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管官腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)輸卵管

5、妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少和時(shí)間長短等有關(guān)。在輸卵管妊娠早期，若尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，常無特殊的臨床表現(xiàn)，其過程與早孕或先兆流產(chǎn)相似。1.癥狀 癥狀 典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。（1）停經(jīng) ）停經(jīng) 多有 6-8 周的停經(jīng)史，但輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長。還有 20-30%患者無停經(jīng)史，把異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。（2）腹痛 ）腹痛 是輸卵管妊娠患者的主要

6、癥狀，占 95%。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí)，可出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）陰道流血 ）陰道流血 占 60%-80%。胚胎死亡后，常有不規(guī)

7、則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不會(huì)超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。陰道流血可伴有蛻膜管型或脫膜碎片排出，是子宮蛻膜剝離所致。陰道流血常常在病灶去除后方能停止。（4）暈厥與 ）暈厥與休克 休克 由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。（5）腹部包塊 ）腹部包塊：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久者，由于血液凝固并與周圍組

8、織或器官發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可捫及。宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。鑒別診斷 鑒別診斷1.早期妊娠流產(chǎn)流產(chǎn)腹痛多較緩和，部位多在下腹中央，陣發(fā)性，一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合，有時(shí)可見絨毛排出。腹部無壓痛或稍有壓痛，一般無反跳痛，無移動(dòng)性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，后穹隆不飽滿，子宮大小與閉經(jīng)月數(shù)相符，子宮旁無包塊。血尿

9、HCG 陰性，B 超檢查宮腔內(nèi)見妊娠囊，或排除組織見到絨毛。2.急性輸卵管炎無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無休克征。體溫升高，腹肌緊張，下腹兩側(cè)均有壓痛。陰道檢查后穹隆不飽滿，子宮正常大，兩側(cè)附件處常有增厚、包塊及壓痛，有時(shí)一側(cè)顯著。后穹隆穿刺有時(shí)可抽出膿液。白細(xì)胞及中性分類高，妊娠試驗(yàn)陰性。特別是出血性輸卵管炎，不僅有下腹部壓痛反跳痛，且有時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。后穹隆穿刺可抽出新鮮血液，術(shù)前難以鑒別，往往剖腹術(shù)后才明確診斷。3.急性闌尾炎無閉經(jīng)及

10、早孕現(xiàn)象，無陰道流血。腹痛多由上腹部開始，然后局限于右下腹部，常伴有惡心、嘔吐，無內(nèi)出血癥狀。檢查右下腹肌緊張，闌尾點(diǎn)壓痛反跳痛，無移動(dòng)性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，子宮正常大。妊娠試驗(yàn)陰性，可有發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。4.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部包塊史，如扭轉(zhuǎn)自行緩解，腹痛為一過性；扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血，則腹痛呈持續(xù)性，但壓痛、反跳痛僅局限于包塊上及其周圍。無移動(dòng)性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無陰道流血史，但應(yīng)注意早

11、孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)。5.黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)前期，且往往發(fā)生在性交之后，而無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血，腹痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠破裂，妊娠試驗(yàn)陰性，B 超檢查見附件區(qū)包塊。6.巧克囊腫破裂該疾病多發(fā)生在年輕婦女，易發(fā)生自發(fā)破裂，引起急性腹痛，但無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血。過去史可能有漸進(jìn)性痛經(jīng)，有盆腔包塊史。檢查見下腹部有壓痛及反跳痛，宮骶韌帶可觸及觸痛結(jié)節(jié)，患側(cè)附件區(qū)壓痛，既往發(fā)現(xiàn)的包塊消失。B 超檢查見后穹隆積液，可

12、穿刺出巧克力樣液體。治療 治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。手術(shù)治療適用于：1）生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；2）診斷不明確者；3）異位妊娠有進(jìn)展者（如血 HCG>3000IU/L 或持續(xù)升高、有胎心搏動(dòng)、附件區(qū)大包塊等）；4）隨診不可靠者；5）藥物治療禁忌癥或無效者。1.藥物治療 藥物治療采用化學(xué)藥物治療，主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用