心衰進展

1、充血性心力衰竭新進展,上海市北站醫(yī)院心內(nèi)科　楊榮平,前　　言,心力衰竭是各種嚴重心臟疾病終末階段所 表現(xiàn)出來的一種臨床綜合征。其病情復雜，預 后不良。病情嚴重者一年內(nèi)病死率高達50％以 上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死, 另一半死于進行性泵功能衰竭。因此，如何防 治心衰，提高心衰病人的生存率和生活質(zhì)量， 乃是擺在我們當前的新課題。,內(nèi)　容,心衰的發(fā)病情況、病因及病機心衰的分類、分

2、期與程度判斷心衰的治療新進展　?。ㄋ幬镏委熂胺撬幬镏委煟?心衰的當代四大特點（四高）,發(fā)病率高住院率高--------癥狀反復，難以控制(難治性心衰)醫(yī)療費用高-----反復住院死亡率高,心衰的發(fā)病率,發(fā)生率：高血壓從20世紀60年代的3000萬上升至1億6千萬 50歲－60歲：1%　　　　80歲以上：10%　　　基礎心臟病以高血壓、冠心病為主。原因：人口老齡化　　　　 冠心?。ㄓ绕涫切墓＃?/p>

3、治療方法的進步　　　　 使許多病人得以存活，心衰增多。,心衰的死亡率,死亡率：與腫瘤相仿。 一旦出現(xiàn)心衰－－－　　　 1年死亡率達43%　　　 5年達75%　　心衰死亡率是同齡4－8倍，住院費是腫瘤的2倍,心衰的死亡原因與存活情況,心衰死亡常見原因　　功能衰竭（59%）　　心律失常（13%）　　心源性猝死（13%）心衰猝死原因：　　　惡性室性心律失?！　　〖毙孕墓！　　》嗡ㄈ　　⌒呐K破裂,心

4、衰的死亡原因與存活情況,存活率：25%男性患者及38%女性存活＜5年　　　 （低于某些腫瘤）住院年死亡率：30－50%,病　因,原發(fā)心肌損害 缺血性 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙：維生素B1缺乏　糖尿病性心肌病心肌負荷過重 壓力負荷（后負荷）過重：高血壓、主狹、肺狹 容量負荷（前負荷）過重：瓣膜反流、心內(nèi)分流,病 理 生

5、理,原發(fā)性心肌損害,壓力負荷過重,容量負荷過重,,,代償機制,,心輸出量降低,心力衰竭,心功代償,,,,充分,不充分,是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎，是心力衰竭的結果。,血流動力學異常,肺淤血←PWP >18mmHg體循環(huán) ←CVP 瘀血 >12cm水柱,外周循環(huán)阻力↑終末器官異常,,,,中心弱泵,CO↓,LVEDP↑,RVEDP↑,病 理 生 理,十大誘發(fā)因素,感染：以呼吸道感染為最多

6、，其次為風濕熱,十大誘發(fā)因素,心肌缺血或原心臟病加重及合并癥：　　如冠心病并發(fā)心梗、甲亢心等,PCI,,十大誘發(fā)因素,高血壓,十大誘發(fā)因素,過度體力活動,十大誘發(fā)因素,心律失常：如心房纖顫、心動過速等,十大誘發(fā)因素,妊娠分娩,十大誘發(fā)因素,攝入鈉鹽過多,十大誘發(fā)因素,輸液過多、過快,十大誘發(fā)因素,電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),十大誘發(fā)因素,治療不當：洋地黃過量或不足，降壓藥不當,,心衰的分類、分期與程度判斷,心衰的分類,新發(fā)的心力衰竭

7、 　　 首次發(fā)作的心力衰竭 急性或慢性發(fā)作一過性的心力衰竭 　　反復發(fā)作或間斷發(fā)作 慢性心力衰竭 　　持續(xù)性 　　可以穩(wěn)定性、惡化或急性失代償,2019 ESC 指南,,心衰的分類,按發(fā)生部位分：　　左心衰竭　右心衰竭 全心衰竭按發(fā)病緩急分：　　急性　　慢性按血液動力學方向來分：　　 前向性心衰　后向性心衰　 雙向性心衰按病情嚴重程度分：　　 輕度

8、心衰　中度心衰　重度心衰,心衰的分類,按心肌舒縮功能來分：　收縮功能不全性心衰　　有心衰表現(xiàn)、心腔擴大、LVEF<40%　舒張功能不全性心衰　　有心衰表現(xiàn)、左室肥厚不擴大、　　 LVEF = 40% - 50%或正常　混合型心衰　　兩者均有

9、 2019 ESC 指南,心衰新的分期概念,A期－－心衰易患期　　　有高危因素（高血壓、心絞痛、代謝綜合癥等）　　　 無心臟結構＋無心衰表現(xiàn)。B期－－無癥狀心衰期　　　　　有心臟?。ńY構異常 ）＋無心衰表現(xiàn)　　　　 C期－－心力衰竭期　　　　　　有心臟?。乃グY狀D期－－難治性心衰期　　常規(guī)治療后仍有心衰

10、 NYHA1994年：客觀評估（ECG、負荷試驗、X線、 心臟超聲）,心衰的程度判斷,一、NYHA（紐約心臟病學會）心功能分級（1928）　一般將心功能分為四級，心衰分為三度。Ⅰ級：日?；顒硬皇芟?，不引起心力衰竭病狀（呼吸　　　　困難、乏力等）；即心功能代償期Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭病狀；Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級：低于日常活動出現(xiàn)心力衰竭病狀；Ⅱ級或中度衰Ⅳ級：休息時也出現(xiàn)心力衰竭病狀?！、蠖然蛑囟刃乃?心衰的程度判斷,二、6

11、分鐘步行試驗：適用于慢性心衰 方法： 6分鐘步行試驗是一種運動試驗，方法簡單易行 在平坦的地面劃出一段長達 30.5 米的直線距離,兩端各置一椅作為標志?；颊咴谄溟g往返走動，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測的人員每 2 分鐘報時一 次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時休息或中止試驗。 6 分鐘后試驗結束，監(jiān)護人員統(tǒng)計患者步行距離進行結果評估。,心衰的程度判斷,6分

12、鐘步行試驗判定 ： ＜150m－－－－－重度心功能不全 150～425m－－－ 中度心功能不全 426～550m－－－ 輕度心功能不全 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。,心衰的程度判斷,三、急性心衰嚴重程度(指左心)分級　?。↘illip分級）一般用于心梗Ⅰ級：無心衰　病死率0-5%Ⅱ級：有心衰　病死率10-20%。　　心衰1度Ⅲ級：急性肺水腫　病死率35-40%　心衰2

13、度Ⅳ級：心原性休克　病死率85-95%。心衰3度（泵衰竭＝心原性休克＋急性肺水腫）,心衰的程度判斷,四、腦鈉肽前體（NT－proBNP）：　　　年齡與急性心衰的參考值（2019年國際共識） ：　　　　小于50歲>450ng/L，　　　　50-75歲>900 ng/L，　　　　大于75歲>1800ng/L?！　　　∨懦乃ィ盒∮?00 ng/L，不依賴年齡?！　T-pro-BNP 與BNP的檢測主要用于

14、急性心衰及呼吸　　困難的鑒別。,腦鈉肽（BNP),BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非 HF 100 　400 　>2000,,2019 ESC 指南,心衰四大重癥,急性肺水腫心源性休克暈厥心跳驟?！　　?心臟停搏：4s—一過性黑朦 　　　　　　　　　5-10s暈厥　　　　　　　　　　＞15s抽搐（阿斯）,心功能不全呼吸困難表現(xiàn)形式,呼吸困難

15、可表現(xiàn)4種形式：勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難端坐呼吸困難急性肺水腫。,,心臟大小正常的肺水腫,,,心梗后二尖瓣破裂所致急性　　　　左心衰（肺水腫）,4小時后心衰、肺水腫加重,心衰的研究歷程,30年前研究的主要方向為：　　血液動力學變化　?。蚨醚軘U張劑。80年代后期：　　神經(jīng)－內(nèi)分泌激素的激活、自主N紊亂　?。龑ρ簞恿W變化有惡化作用外有，　　－－還對心肌有直接的危害作用。,心衰的研究歷程,90年

16、代中期以后：　　明確了心室重構是心衰發(fā)生和發(fā)展的基本機制。　　　　　心肌重構＝心肌肥厚＋心腔擴大　　而神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細胞因子的長期、慢性激活以及細胞凋亡（細胞的自然死亡），可促進心肌重塑，加重心肌損傷和功能惡化。,心衰的研究歷程,目前研究方向：　　 心臟損傷后的修復，并認為： 1,心室重構可使左室順應性下降，并使心衰預后不觀。 2,心肌細胞外基質(zhì)的改變可導致心肌硬化，改變心室腔 的幾何構型。

17、3,長期使用正性肌力藥物可能會產(chǎn)生不良后果。,,心衰的治療新進展　　　藥物治療新理念　　　　非藥物治療,心衰的治療目標與方法,治療目標：　短期：糾正血液動力學異常、改善癥狀、提高運動耐量　　　　改善生活質(zhì)量?。ㄖ螛耍纳瓢Y狀）　長期: 延緩、阻斷心室重構或逆轉病程，提高存活率　　　　（治本－－抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活 ）治療方法:　　　病因治療　　消除誘因　　藥物治療　　非藥物治療,心衰治療決策的改變,過去認為：慢性

18、心衰是一不可逆、終未期過程目前觀點：慢性心衰是心臟結構和功能上缺陷，　　　　　　 需用生物學來改善。治療概念轉變： 1，從改善短期的血液動力學（癥狀）轉為長期修復。 強心利尿擴血管 → ACEI＋利尿劑＋B阻滯劑 ±地高辛　（經(jīng)典心衰常規(guī)）　　轉變?yōu)椤　。ㄐ碌闹委煶Ｒ?guī)）　　2，藥物: 1,強心甙地位? 　　　　 2,利尿劑、轉化酶抑制劑、β-阻滯劑地位?,心衰治療的歷史回顧,第一階段：

19、60年代主要是洋地黃和利尿劑第二階段：70年代血管擴張劑減輕心臟負荷第三階段：80年代新型非洋地黃正性肌力藥物第四階段：1990－2019年血管緊張素轉換酶抑制劑　　　　　　　　　　　　 B－受體阻滯劑　　　　　　　　　　　 醛固酮拮抗劑第五階段：基因治療,心衰的治療新標準,新的標準常規(guī)治療：Ⅰ－Ⅳ級心衰患者：全用ACEI（ACEI是基石）　　心衰病情穩(wěn)定者： ±利尿劑　　心功能Ⅱ－Ⅲ級：＋B阻

20、滯劑　　重度心衰：醛固酮拮抗劑（安體舒通）　　癥狀不能控制：＋地高辛,I II III IV,,,,,,,心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,血管擴張劑利尿劑地高辛?-受體阻滯劑ACEI,,,,（NYHA）,心衰的治療新理念,心衰治療方式的選擇,第一步：應用利尿劑，最早。第二步：盡早加用ACEI、β受體阻滯劑 ，早用早受益第三步：聯(lián)合應用ACEI、β受體阻滯劑 ，經(jīng)典

21、常規(guī)，　　　　　盡早聯(lián)合，均無須等達最大量（目標量）。第四步：加地高辛或螺內(nèi)酯。第五步：合用地高辛螺內(nèi)酯聯(lián)合多種藥物。,心衰的藥物治療,一、利尿劑：速尿（高效）、雙克（中效）、螺內(nèi)酯（低效） 要求：1，小劑量開始－－－漸加量　　　 2，水腫消退后以小劑量長期維持，可隔日口服　　　　　　 以防水電紊亂?！　　　　?，重度心衰：加用醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯依普利酮（新的醛固酮拮抗劑）： 50-1

22、00mg 1-2次/日　　　改善內(nèi)皮功能，抑制重構，對心腦腎有保護作用,心衰的藥物治療,托拉塞米：高效力尿劑，作用機理與速尿相同　　　　　5%GS+托拉塞米10mg-20mg 靜注　 　片劑：10mg 1/日　　　比呋塞米強8倍，排鉀少，抑制血管緊張素Ⅱ的收縮　　　血管和促生長作用，用于進展性心衰。,心衰的藥物治療,利尿劑抵抗：　　解決辦法：間斷用藥　　　　　　　　2種以上小劑量聯(lián)用　　　　　　　

23、　更換　　　　　　　　持續(xù)靜脈用藥：呋塞米1-5mg /h 　　　　改善腎血流：短期小劑量用　　　　　　　　　　　多巴胺或多巴酚酊胺2-5ug/kg/分,心衰的藥物治療,利尿劑不良反應： 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發(fā)心律紊亂 神經(jīng)內(nèi)分泌激活：可激活RAAS。故利尿劑應與ACEI、β受體阻　　　　　　　　　　 滯劑聯(lián)合應用。 低血壓和氮質(zhì)血癥：可降低血壓，損傷腎功能，但

24、低血壓和氮　　　　　　　　　　　　質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)?？梢杂?多巴胺。,心衰的藥物治療,二、ACEI:是心衰病人治療的基石　　　機 制：主要抑制RAS適應癥：左室射血分數(shù)（LVEF）＜40,無論有無癥狀,均可使用 　 主要用于慢性心衰長期治療要求：1，小劑量開始，1－2周內(nèi)加倍，直達目標劑量?！　　?如：卡托普利6.25mg 3/日　目標劑量

25、為25－50mg 3/日　　 2，且需終身應用副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳新觀點：因咳嗽副作用，已被ARB替代，如科索亞、代文等,起始劑量 目標劑量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天； 25-50 mg，3次/天； 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次

26、/天； 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天； 賴諾普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天； 雷米普利： 1.25 mg，1次/天； 2.5-5 mg，1次/天；,常用ACEI的用法和參考劑量,,利尿劑、ACE 抑制劑——好比減輕貨車上的貨物,心衰的藥物治療,ARB－－科索亞：能提高心衰患者的存活率?！?，可降低周圍血管阻力或后負荷，提高

27、心排血量， 改善心力衰竭癥狀?！?，能拮抗血管緊張素 II 刺激生長的作用，故能減輕 或逆轉左室肥厚?！?，增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少蛋白尿， 增加尿酸排泄， 故有保護腎臟功能 4, 開始每日12.5mg，隔7日后調(diào)整每日為25mg　 直至每日50mg，,心衰的藥物治療,三、B阻斷劑：機理：1，B阻斷劑可使B1受體密度上調(diào)　　　　　心臟B1受體有

28、正性肌力用　　　　　　　正常時：心肌B1－B2比值為77:23 　　　　　　　心衰時：二者比值可降至60:38 　　　　 結論：心衰時B1受體密度下調(diào) 　　　2，抑制心臟和血管重構 　　　 　　　3，消除兒茶酚胺對心肌的毒性作用及血管的損害　　　 　　　　　　　　4, HR↓，耗氧量↓，抗心律失常，可降低猝死率,?-阻滯劑——限制毛驢速度, 從而　 節(jié)約能量,,心衰的藥物治療,B阻斷劑適應癥：主要用于慢性心衰

29、　　　　有心衰癥狀（心功能Ⅱ－Ⅲ級的病情穩(wěn)定者）　　　　LVEF＜40%　　　新發(fā)生的和陳舊性心梗（無論射血分數(shù)如何） 禁忌癥：支哮　　　　　 心動過緩HR＜55/分　　　　 二度以上AVB,心衰的藥物治療,B阻斷劑使用注意事項：　1,小劑量開始: 倍他樂克12.5mg qd 靶劑量為150mg/d 比索洛爾1.25mg qd 靶劑量為10mg/d

30、 卡維地洛3.135mg qd 靶劑量為50-100mg/d 若能耐受，每2－4周劑量加倍。 2,清晨醒靜息HR＞55次/分，即為目標劑量及最大耐受量之征　3,靶劑量優(yōu)于低劑量，低劑量仍可降低病死率。　4,達到最大耐受量后長期維持，避免突然停藥，以防病情惡化,心衰的藥物治療,B阻斷劑與ACEI 聯(lián)用： 心率快、室早多可先用B阻斷劑。 與ACEI低或中等劑量合用時，有協(xié)同作

31、用，死亡率下降36%。治療效應: 1,治療初期心功能有抑制（初期心衰加重）　　　　　 　　 長期治療：＞3月心功能可明顯改善　　　　　　　　　　　　　4－12月能逆轉心肌重構 　　 2, B阻斷劑可掩蓋低血糖癥狀　　 糖尿病在治療過程中若出現(xiàn)了低血糖癥狀如心悸,出汗等交感興奮癥狀，使用B阻斷劑后該癥狀可不出現(xiàn)。但目前資料研究表明，應用B阻斷劑糖尿病患者獲益更多，所以心衰糖尿病仍可應用。,心衰的藥物治療,四、擴血

32、管藥：　　　單獨用效果不佳，常與強心利尿藥合用　　　急性心衰－－靜脈用藥　　　慢性心衰－－口服用藥　　 　　動脈－－－立其丁　　 　　 　 靜脈－－－硝酸鹽類　　 　　 動靜脈－－硝普鈉　注：肼苯噠嗪和硝酸鹽類口服治療慢性心衰已很少用，多被　　ACEI和B阻滯劑取代,,五、正性肌力藥物洋地黃：　二大作用：治療心衰及室上性快速心律失?！　　　　　〖毙曰蚵孕乃ゼ又兀何鞯靥m　　　　　　慢性：地高辛　 注意

33、： 低鉀－－－易中毒　　　　　肺疾?。舾行栽黾?，故用量應小　　　　　心肌疾?。褪苄圆睢　　　　⌒墓＃难踉黾?，擴大梗塞面積，24小內(nèi)禁用　　　　　腎衰－－－腎小球濾過下降，地高辛濃度增加,心衰的藥物治療,地高辛——就像放在毛驢前面的　　　　　　蘿卜，吸引毛驢快跑,心衰的藥物治療,擬交感胺藥物　多巴胺：有正性肌力、利尿作用　　　　　　 2-5 ug/kg.min維持。　多巴酚丁胺： 　　　　　2-5 ug

34、/kg.min開始，　　　　　　用量可增加到10ug/kg.min?！　　　　　￠g斷使用，可減少藥物耐受性　　　　　　　　如：可用米力農(nóng)幾天，然后再用此藥。,心衰的藥物治療,磷酸二酯酶抑制劑：心肌細胞內(nèi)CAMP 米力農(nóng)： 50 ug/kg.min負荷后 　　　　　　 0.25-1.0 ug/kg.min持續(xù)靜脈輸注　 特點：增加心肌收縮力　　　　 降低體循環(huán)阻力　　　　 作用比安力農(nóng)強10倍　 試驗表明：接

35、受米力農(nóng)治療的NYHA IV級的患者，死 亡率增加了53%，故臨床不作為常規(guī)使用。,↑和鈣↑,心衰的藥物治療,六、其它新型抗心衰藥：　　　腦利鈉肽，促紅素，鈣增敏劑左西孟旦等　　　正在研究探索之中七、抗凝劑：有栓塞或房顫可長期用 　　竇性心率患者不可常規(guī)使用,,心衰的藥物治療,八、心衰與心律失常的治療胺碘酮的臨床應用： 70年代初－－抗心絞痛藥物問世 70年代中期－－發(fā)現(xiàn)其抗心律失常

36、作用 70年代末在歐洲上市 80年代初因副作用，包括肺間質(zhì)纖維化、致心律失常作用 80年代中期，胺碘酮跌入谷底　 2000年國際心肺復蘇指南，確立了本藥的地位：在心衰時 作為心律失常的首選藥,,心衰的非藥物治療,心衰的非藥物治療,器械輔助循環(huán)裝置：只是一種過渡治療方案?！≈鲃用}內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）：　　主要用于難治性心衰、難治性心絞痛、心源性休克、心?！　〔l(fā)泵衰竭、高危病人心臟介入（低血壓、心功能不

37、全、　　左主干、三支病變或左室功能減退冠脈搭橋前預防性使用　　IABP）。左主干阻塞＞70% 的搭橋術、心臟移植。 現(xiàn)代人工左室輔助裝置（人工心臟）：　　主要用重癥心衰、暴發(fā)性心肌炎、急診心臟復蘇、等待　　心臟移植者、心臟手術等。,心衰的非藥物治療,手術－－－二尖瓣縮小個補術　　心衰常伴有繼發(fā)性二閉，故給予二尖瓣修復術。術后能產(chǎn)生較好的心室重構、心臟縮小和射血分數(shù)增加。這被稱為自主性左室縮小療法。,心衰的非藥物治療

38、● 雙室起搏(雙心室再同步化治療)----CRT、CRT+ICD,指征：12345　 12－－QRS寬＞120ms 34－－心功能3－4級　　 35－－射血分數(shù)＜35%　　 55－－左室舒張內(nèi)徑＞55　 藥物治療效果不好，仍有癥狀者無論是缺血性心臟?。ㄈ绻谛牟〉龋┗蛱匕l(fā)性擴張性心肌病、 房顫病人均可。最好含有 ICD----防止猝死,CRT植入前后心電圖變化,治療前,治療后,治療后心電圖QRS寬

39、度立即明顯變狹，　　　說明心室收縮不同步得到糾正,心衰的非藥物治療,基因治療：未來的希望 三大方法：　　直接心肌注射（最佳）　冠脈內(nèi)注射（導管） 心包層注射機制：1,注入正常功能的基因來取代損害的基因，改變心肌　　　　細胞生長過程，恢復正常功能?！　　　∽⑷階TP酶基因可增強心肌收縮力?！　　?,基因治療以刺激血管生成，用來治療缺血性心衰將　　　　來是可行的。如注入血管內(nèi)皮生長因子可新生血管。存在問題：　　在控制細

40、胞生長中一些問題還沒解決，如過度生長怎么抑制？,心衰的非藥物治療,細胞移植治療－－－干細胞移植　　1，冠脈造影后確定壞死心肌部位　　2，取骨髓干細胞　　3，導管垮入主動脈瓣從心內(nèi)膜直接注射到 壞死 心肌內(nèi)，數(shù)周后在心肌壞死部位重 新分化成心肌細胞,心衰的非藥物治療心臟移植　　人類心臟移植雖然開始于1967年，但僅在80年代初才被接受為終末期心臟病的治療方法。目前已有5－6萬例,