呼吸機撤離

1、呼吸機撤離,,撤機,逐漸撤離呼吸支持呼吸機支持參數(shù)降低能促進基本病情的改善與拔管不同意義,撤機種類,快速撤機：幾個小時內(nèi)成功撤機 麻醉以后過渡病人慢速撤機：需要幾天幾周的撤機技術(shù) ARDS，COPD，高齡或虛弱病困難撤機： 呼吸機依賴或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變,呼吸機依賴,呼吸需求超過呼吸能力，撤機往往失敗呼吸需求增加的表現(xiàn)： VE、RR、WOB、MIP、VT、VC 、

2、 metabolic rate。,呼吸機依賴的原因,呼吸肌工作負荷過大 肺彈性阻力和氣道阻力增加 代謝需求增加呼吸需求增加 代謝率增高 死腔增多 肺泡通氣增加,呼吸運動,呼吸動 麻醉、鎮(zhèn)靜時抑制肌肉張力 受原發(fā)病、年齡、長期機械通氣、營養(yǎng)狀況等 影響肌肉耐力 受營養(yǎng)、肌肉灌注不良、過勞影響,考慮撤機與否的重點因素,引起病人呼吸衰竭的基礎病變有否控制

3、？ 肺炎、代謝因素、肺水過多如果基礎病變沒有控制，撤機往往失敗,,Capacity,,呼吸狀況評估,Demand,通氣功能,自主呼吸下PH>7.35，PaCO2>50mmHg呼吸功能水平RR，VT，VE，VC，MIP，f/VT 避免在FiO2>50%，PEEP>5，VE>10L條件下撤機如下表現(xiàn)預計撤機失敗 呼吸過快、心動過速、窒息、輔助呼吸肌工作、矛盾呼吸,通氣需求,VE6

4、即過大 VD/VT <0.6WOB 0.6-0.8J/L,氧合,PaO2 > 60mmHg on FiO2 300 P（A-a）O2 <350 on FiO2 1.0 Shunt <20%,代謝因素,足夠的營養(yǎng) 營養(yǎng)主要作用 免疫功能 肌肉張力 創(chuàng)口愈合 維持滲透壓,腎功能評估,腎功能維持酸堿平衡 受CO2、BUN和Cr影響

5、 代酸時呼吸需求增加 代堿時呼吸需求降低,心血管功能評估,心率，血壓在正常水平 變化范圍小于20% 急劇改變并有相應癥狀預示撤機失敗,心理和神經(jīng)系統(tǒng)因素評估,影響呼吸驅(qū)動 無鎮(zhèn)靜和肌松 抗驚厥、癲癇藥 咳嗽、惡心反射 因撤機而產(chǎn)生的焦慮 ICU綜合癥,綜合指數(shù),評估內(nèi)容 肌肉功能、氣休交換、心理問題評估有一定難度需要病人配合是否可重復性,撤機標準,P/F>150 或 Sa

6、O2>90% on FiO2≤40%，PEEP ≤ 5血流動力學穩(wěn)定清醒合作不需鎮(zhèn)靜劑 HB 8-10g/dL以上自主呼吸參數(shù) RR5ml/kg,撤機流程,撤機方法,自主呼吸試驗PSVSIMVNPPVClosed-Loop Mode MMVALV/VSVASV,經(jīng)典的撤機方法,PSV SIMV NPPV,自主呼吸試驗,“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，F(xiàn)iO2≤4

7、0%30-120分鐘 成功標準 測ABG正常范圍 RR<35pbm 心血管功能狀態(tài)穩(wěn)定 無WOB增加，反常呼吸、激惹 考慮撤機拔管,Closed-Loop Mode —MMV,多次呼吸間調(diào)節(jié)保證預定的VE當病人自主呼吸通氣量增加時，呼吸機自動降低支持水平比較安全暫時沒有與自主呼吸試驗比較的撤機效果的文獻報導,Closed-Loop Mode－ASV,通過三次呼

8、吸試驗自動產(chǎn)生輔助支持力度通過IBW自動產(chǎn)生RR和VTAdaptive Support Ventilation防止通氣不足和通氣過渡、內(nèi)源性PEEP和氣壓傷對病人的傷害有文獻報導能縮短撤機時間,撤機失敗原因分析 （1）,呼吸需求 VD/VT，CO2，焦慮，疼痛阻力負荷 分泌物，氣道痙攣，ETT呼吸動 鎮(zhèn)靜過度，代堿，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，相對 性通氣不足,撤機失敗原因分析（2）,彈性負荷

9、 AUTO PEEP，CHF，肺炎，肺不張，胸、腹壁張力神經(jīng)肌肉功能 電解質(zhì)，激素，敗血癥，營養(yǎng)不良，藥物,拔管前氣道功能評估,氣道是否通暢分泌物清除能力氣道保護能力病人不需要呼吸機并不意味著不需人工氣道,氣道通暢性評估,氣襄放氣試驗 氣襄上吸引，放氣，聽診 聽到漏氣表示氣道通暢研究顯示：漏氣量小于110ML，喉頭水腫好發(fā) 腎上腺素，激素,拔管——YES OR NO,仍需機械通氣？需要反復吸痰？氣道

10、保護？誤吸？ YES，重新考慮拔管 NO， 拔管,拔管過程,通知病人準備氧療器材置病人半位氣襄上吸引去除膠布給病人作深呼吸放氣襄在深吸氣末拔管氧氣治療,拔管后觀察治療,“拔管并不是治療的結(jié)束而是新的治療的開始”指導病人咳嗽、排痰或口腔吸引觀察有無喉頭水腫，準備腎上腺素、地米 NEB OR IV繼續(xù)治療支氣管痙攣和肺不張等,計劃撤機 目的：,加強撤機連續(xù)性，減少因呼吸師單憑個人經(jīng)