便秘診治規(guī)范

1、慢性便秘診治規(guī)范,武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 協(xié)和醫(yī)院 劉 詩,慢性便秘診治指南制定,流行病學(xué)研究,年度 地區(qū) 年齡 調(diào)查人數(shù) 方法 患病率1998 西安 ≥60 1082 隨機(jī)整群 12.9%2000 北京 ≥60 1434 整群隨機(jī)

2、 20.3%2001 6城市 ≥60 8252 多級整群 11.5%2002 北京 18-70 2486 整群分層隨機(jī) 6.07%2004 廣東 18-80 3931 整群分層隨機(jī) 3.6%2008 六安市 ≥18 3709 整群分層隨機(jī) 3.75%,,,,西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 1998,19:6

3、09.中華消化雜志 2002, 22:638.中國老年學(xué)雜志 2000,20:1; 2001，20:132.中華內(nèi)科雜志 2001,40:517. 安徽醫(yī)學(xué) 2008,12:426,便秘的患病率,便秘患病率(%)*,Wald A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:917,*患者自訴便秘,13,879例成人患者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：,流行病學(xué)研究,◆ 患病率男女比為1:1.77～4.59◆ 隨

4、著年齡的增長而明顯增加◆ 存在明顯的地域性差異 ◆ 農(nóng)村患病率高于城市,便 秘,經(jīng)濟(jì)地位,教育程度,職業(yè),健康狀況,精神狀況,種族,家族史,排便習(xí)慣,飲食習(xí)慣,,,,,,,,,,便秘的危害性,◆ 與肛門直腸?。宏P(guān)系密切◆ 在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用◆ 急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，便秘甚至可導(dǎo)致生命意外◆ 糞性結(jié)腸穿孔(stercoral perforation),濫用瀉劑的危害性,◆

5、 瀉藥依賴◆ 不良反應(yīng)：瀉劑結(jié)腸(cathartic colon) ◆ 增加醫(yī)療費(fèi)用◆ 浪費(fèi)醫(yī)療資源,背 景,◆ 2003年 慢性便秘的診治指南制定（南昌）◆ 近幾年 對慢性便秘的認(rèn)識和研究不斷深入◆ 2006年 羅馬III對功能性便秘等診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂◆ 2007年 慢性便秘的診治指南修訂（揚(yáng)州）,慢性便秘的診斷,◆慢性便秘的確立◆器質(zhì)性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常,慢性便秘定義,便秘（Constipation）

6、是一種癥狀，其特征為排便次數(shù)減少、排便困難，或兩種癥狀兼?zhèn)洌慌疟憷щy包括排便費(fèi)力、大便不盡感、糞便干結(jié)（硬便）、大便時(shí)間延長、需手法輔助排便等慢性便秘（Chronic Constipation，CC）病程至少6個(gè)月功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）占慢性便秘的57.1％，是除外系統(tǒng)性、腸道的器質(zhì)性病變及藥物因素外，符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn),便秘的診斷,◆排便費(fèi)力，硬便或干球狀便，或排便不盡感◆ 排便次數(shù)減

7、少，<3次/周 慢性便秘的病程≥6個(gè)月,Bristol 大便形態(tài)圖譜,◆慢性便秘的確立◆器質(zhì)性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常,210例慢性便秘的病因構(gòu)成比,北京協(xié)和醫(yī)院 郭曉峰等 2001,%,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠行阅X部疾患、中風(fēng)、多發(fā)硬化、脊髓損傷、 周圍神經(jīng)病變內(nèi)分泌或代謝性疾?。禾悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁 腺疾病腸管器質(zhì)性病變：腫瘤

8、、炎癥、腸腔狹窄或梗阻直腸肛門器質(zhì)性病變：直腸脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、 恥直分離、盆底病結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸,器質(zhì)性病變,阿片類藥物 嗎啡抗膽堿藥 利眠寧，顛茄三環(huán)類抗抑郁劑 阿米替林 鈣拮抗劑 維拉帕米抗震顫麻痹藥物 金剛烷胺擬交感神經(jīng)藥 麻黃素，博利康尼

9、精神抑制藥 氯丙嗪利尿劑 速尿抗組胺藥 苯海拉明含鈣的抗酸劑 鈣劑和鐵劑抗腹瀉藥 洛哌丁胺，綠坡縷石NSAIDS 布洛芬,導(dǎo)致便秘的藥物,,,,,報(bào)警狀況1.新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習(xí)慣改變2.發(fā)作形式發(fā)生改變或癥狀逐步加重者3.有大腸癌家族史者4.年齡≥40歲者 5.體重下降3kg6.發(fā)熱、

10、便血或黑糞、貧血、腹部包塊7.不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征者8.內(nèi)科治療效果不好,尋求器質(zhì)性疾病的證據(jù)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應(yīng)作為常規(guī)檢查內(nèi)鏡影像檢查：X線 CT MRI PET血生化,◆慢性便秘的確立◆器質(zhì)性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常,,◆ 功能性便秘◆ 便秘型IBS◆ 功能性排便障礙,羅馬III 功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)一)必須以下2個(gè)癥狀或更多：1. ≥1/4的時(shí)間有排便費(fèi)力2.≥1

11、/4的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)3.≥1/4的時(shí)間有排便不盡感4.≥1/4的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻5.≥1/4的時(shí)間有排便需用手法協(xié)助6.每周排便＜3次。二)不用通便藥幾乎沒有松散的大便三)診斷IBS的標(biāo)準(zhǔn)不充分診斷標(biāo)準(zhǔn)需達(dá)到最近3個(gè)月癥狀發(fā)作滿足上述條件,并且癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個(gè)月.,便秘型IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn),最近3個(gè)月內(nèi)至少每個(gè)月有3天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個(gè)月，伴以下兩個(gè)或更多的

12、表現(xiàn)： 1. 上述癥狀在便后改善 2. 發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變 3. 發(fā)作時(shí)伴有大便性狀改變,鋇灌腸或結(jié)腸鏡+系統(tǒng)檢查,無 異常,功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),一）符合以上功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)二）在反復(fù)嘗試排便過程中，至少滿足以下2項(xiàng)：1.依據(jù)球囊排出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查存在排便障礙的證據(jù)2.依據(jù)測壓、影像學(xué)或肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)盆底?。ǜ亻T括約肌或恥骨直腸肌）不協(xié)調(diào)收縮或肛門括約肌靜息壓&l

13、t;20%松弛3.依據(jù)測壓或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)排便推動力不足。,◆慢性便秘的確立◆器質(zhì)性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常,功能性便秘的分型,◆ 慢傳輸型便秘(Slow transit constipation，STC) ◆ 出口梗阻型便秘 →功能性排便障礙 (Outlet obstructive constipation，OOC) ◆ 混合型便秘(Mix)

14、 Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 487,腸道動力及肛門直腸功能的檢測,◆ 胃腸傳輸試驗(yàn) ◆ 測壓法◆ 排糞造影◆ 球囊排出試驗(yàn)◆ 其他檢查,不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學(xué)評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選

15、擇與療效的評估是必要的對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查全面了解腸道動力、肛門直腸功能與解剖的異常,胃腸傳輸試驗(yàn)(GITT),◆ 不透X線標(biāo)志物◆ 簡易法 ◆ 臨床應(yīng)用的局限性 中華內(nèi)科雜志 1990,29:721 Gastroenterol 1998,114:A779,慢傳輸型72小時(shí)>20%在直乙以上,功能性排便障礙72小時(shí)>20%在直乙結(jié)腸,結(jié)腸傳輸試驗(yàn)在功能性便秘

16、分型中的價(jià)值再評價(jià),,,,3d法:口服標(biāo)志物后第3天結(jié)腸內(nèi)存留標(biāo)志物>20%為全腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長7d法:右、左結(jié)腸、直乙部分段和全結(jié)腸通過時(shí)間分別超過其上限值6.4、13.5、25.5、34.8 h定為傳輸異常,康文全等.中國實(shí)用醫(yī)學(xué) 2008,3(25):4,M1:細(xì)長 M2: 圓形 M3 粗短,結(jié)腸傳輸時(shí)間研究,48h,72h,結(jié)腸分區(qū),第5腰椎棘突下緣左髂前上嵴右骨盆出口的連線,腹部平片P1 (48h),以M

17、1和M2為標(biāo)志 計(jì)算36和48小時(shí)鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條 計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間（吞服四次） 全結(jié)腸傳輸時(shí)間（CTT） 右半結(jié)腸傳輸時(shí)間（RCTT） 左半結(jié)腸傳輸時(shí)間（LCTT） 直乙狀結(jié)腸傳輸時(shí)間（RSCTT）,P1 （48 h）,腹部平片P2 (72h),P2(72 h),以M1和M2為標(biāo)志 計(jì)算出60和72小時(shí)鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條 計(jì)算結(jié)腸傳輸

18、時(shí)間,結(jié)腸傳輸試驗(yàn)正常值,,肛門直腸/結(jié)腸測壓,◆ 肛門直腸的動力和感覺有無障礙 用力排便時(shí)括約肌矛盾性收縮 直腸壓力上升不足 缺乏肛門直腸抑制反射 直腸感覺閾值異?！?24小時(shí)結(jié)腸壓力監(jiān)測：結(jié)腸無力 中華消化雜志 2004,24:526,Rome II

19、I Drossman DA. 2006: 639,慢性功能性便秘肛管直腸動力學(xué)的臨床研究,,,,于向陽等.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志 2008,14(3):191,球囊排出試驗(yàn),◆ 反映肛門直腸對球囊的排出能力◆ 用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致,排糞造影,◆ 動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化◆ 了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等,直腸套疊 直腸前突

20、 直腸脫垂,功能性慢性便秘的影像檢查與診斷,,,,吳德紅等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2007,23(5):689,其他檢查,◆ 肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲能顯示肛門括約肌，判斷有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異?！?應(yīng)用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)源性,對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)行有關(guān)的心理學(xué)調(diào)查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關(guān)系,精神心理狀態(tài)的評估,老年慢性便秘與精神心理因素關(guān)系的研究,,,,張瑛華等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2007

21、,23(13):2030,#,*,# P<0.005, * P<0.05,慢性便秘患者精神心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查--多中心臨床調(diào)查,,,,吳嘉等.中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2009,29(3):237,◆ 北京市10家醫(yī)院 561符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的CC患者◆ 門診CC患者SAS、SDS評分異常分別占 29.7%、50.7%◆ 女性重度便秘患者合并焦慮及抑郁狀態(tài)的比例明顯高于非重度便秘患者◆ CC患者在SF-36量表中評分均低于

22、健康對照組，重度CC患者生活質(zhì)量損害更大,慢性便秘的治療,治療目標(biāo),◆ 緩解癥狀◆ 恢復(fù)正常腸動力和排便生理功能,一般處理,幫助患者充分認(rèn)識影響便秘的因素解除患者對排便過度緊張的心理負(fù)擔(dān)增加飲水量和體力活動量指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,膳食纖維和膳食纖維制劑,◆ 纖維素能提高糞便的含水量 促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌的增殖 增加糞便的容積→改善便秘癥狀◆ 治療輕、中度便秘者,膳食纖維治療老年慢性功能性便秘癥狀、療效評分觀察,,,,胡

23、淑春等.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床 2009,20(3):71,◆ 63例FC患者接受膳食纖維治療，64例接受安慰劑◆ 膳食纖維組治療后便秘癥狀總分及各分項(xiàng)評分均低于治療前和對照組,,小麥纖維素顆粒聯(lián)合鹽酸伊托必利治療慢性功能性便秘療效觀察,,,,鄭利軍等.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2009,11(8):83,◆ 78例慢性功能性便秘患者隨機(jī)分為2組◆ 對照組：麻仁滋脾丸；觀察組：小麥纖維素顆粒+伊托必利,福松治療慢傳輸型便秘的臨床觀察,,,,龍亞新等

24、.結(jié)直腸肛門外科 2009,15(1):45,◆ 86例慢傳輸型便秘患者隨機(jī)分為2組◆ 治療組：福松；對照組：乳果糖；療程4周,莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次數(shù)改善大便性狀,莫沙比利聯(lián)合用藥治療老年慢性功能性便秘療效觀察,,,,吳開麗.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 2008,17(16):2486,◆ 72符合羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的CC患者3組◆ A組:莫沙比利; B組:莫沙比利+金雙歧; C組:莫沙比利+福松; 療程15天◆ A組總有效率:6

25、2%; B組總有效率:92%; C組總有效率96%◆ B組和C組療效均優(yōu)于A組,中藥治療慢性便秘研究,中藥名 對照組 調(diào)查人數(shù) 方法 有效率 P值加味黃芪湯 福松 各30例 隨機(jī)對照 93.3% 0.05益氣消秘湯 莫沙必利 106(69)例 對照 95.3% <0.01,,,,實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2008,24:561.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 2008,

26、22:33.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2007,1:41; 實(shí)用中醫(yī)學(xué)雜志 2009,25:290；江西醫(yī)學(xué) 2008,43:33；甘肅中醫(yī) 2008,21,生物反饋治療,◆ 適用于功能性排便障礙◆ 糾正排便時(shí)盆底肌矛盾性收縮 南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)

27、2002,24:238,治療前,治療后,,治療前 治療后,生物反饋對功能性便秘患者癥狀和心理狀態(tài)的影響,,,林琳等.胃腸病學(xué) 2008,13(2):104,◆ 78例FC患者經(jīng)10次生物反饋治療后臨床癥狀總有效率為79.5%◆ STC患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%,針刺治療慢性便秘31例臨床療效分析,,,丁曙晴等.中華中醫(yī)藥學(xué)刊 2008,26(2):43

28、4,經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針灸穴位對慢傳輸型便秘患者的療效,,,史寧，劉詩等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2009,89(14):947,與治療前比較，*P<0.01,TES 對兒童慢傳輸型便秘的作用,TES增加排便次數(shù) TES縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間 Ismail KA, et al. J Pediatr Surg 2009; 44: 2388-92

29、 Clarke MCC, et al. J Pediatr Surg 2009; 44: 408-12,Symptoms,Vagal tone,骶神經(jīng)刺激治療,方法 微創(chuàng) 臨時(shí)刺激后永久刺激 臨床應(yīng)用 尿失禁 大便失禁 便秘 目前狀態(tài) 50%成功率 機(jī)制不明,手術(shù)治療,◆ 癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效者◆術(shù)前需行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、結(jié)腸氣鋇

30、對比造影、排糞造影、肛門直腸壓力測定、球囊逼出試驗(yàn)，必要時(shí)行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查◆要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、有針對性選擇術(shù)式◆當(dāng)有多種病變同時(shí)存在時(shí)，手術(shù)應(yīng)解決引起便秘的主要病變，同時(shí)盡量解決次要的或續(xù)發(fā)的病◆手術(shù)后應(yīng)給予必要的藥物治療 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) 2004,26:1036,分級