中國(guó)慢性便秘診治

1、中國(guó)慢性便秘診治指南,,定義,便秘（constipation)表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或)排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。,,隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會(huì)心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢(shì)。不同研究之間患病率有差異，除與地域有關(guān)外，抽樣方法及應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一亦有影響。,,慢性便秘患病率農(nóng)村高于城市，與工作壓

2、力、精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件等）有關(guān)。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集區(qū)者更易發(fā)生便秘。低纖維素食物、液體攝入減少可增加慢性便秘發(fā)生的可能性，濫用瀉藥可加重便秘。,,對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)成人慢性便秘患病率為4%-6%，并隨年齡增長(zhǎng)而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%。女性患病率高于男性，男女患病率之比為1: 1.22-1:4.56。國(guó)內(nèi)目前有關(guān)慢性便秘發(fā)病率的報(bào)道尚少。,,便秘與肛

3、門(mén)直腸疾?。ㄈ缰?、肛裂及直腸脫垂 等)關(guān)系密切。慢性便秘在結(jié)直腸癌、肝性腦病、 乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過(guò)度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡。便秘影響患者的生存質(zhì)量，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費(fèi)用。,,慢性便秘可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病，不少藥物也可引起便秘（表1)。 在慢性便秘的病因中，大部分為功能性疾病，包括功能性便秘（functional cons

4、tipation)、功能性排便障礙（functional defecation disorder)和便秘型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with constipation, IBS-C)。,一、病因及病理生理,表1慢性便秘常見(jiàn)病因與相關(guān)因素病因相關(guān)因素功能性疾病 功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征 器質(zhì)性疾病腸道疾病 （結(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹

5、窄或梗阻、巨結(jié) 腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、濤、 肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛 門(mén)直腸痛）；內(nèi)分泌和代謝性疾病（嚴(yán)重脫水、糖尿 病、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi) 分泌腺瘤、重金屬中毒、髙鈣血癥、髙或低鎂血癥、 低鉀血癥、口卜啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經(jīng)系統(tǒng) 疾?。ㄗ灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡 呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷）；肌肉疾病 (淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化）

6、藥物抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻癖藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶 抑制劑、阿片類(lèi)藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣的抗 酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非留體抗炎藥,便秘的病理生理,功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。目前按病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳輸型便秘（slow transit constipation, STTC)、排便障礙型便秘（defeca

7、tory disorder)、混合型便秘、 正常傳輸型便秘（normal transit constipation， NTC)。STC的特點(diǎn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少，這可能與STC患者腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常、Cajal間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞減少有關(guān)，還與結(jié)腸黏膜氯離子通道功能障礙有關(guān)，氯離子通道與跨上皮細(xì)胞膜的氯離子和液體轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。排便障礙型便秘患者在排便過(guò)程中腹肌、直腸、肛門(mén)括約肌和 盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)

8、運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足， 感覺(jué)功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙。NTC 多見(jiàn)于IBS-C，發(fā)病與精神心理異常等有關(guān)。,二、診斷和鑒別診斷,慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的癥狀和病程（表2）。慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費(fèi)時(shí)、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門(mén)直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。,,表2羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

9、疾病名稱(chēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘 1.必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：至少25%的排便感到費(fèi)力，至少25%的排便為干球糞或硬糞，至少25%的排便有不盡感，至少25%的排便有肛門(mén)直腸梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的排便需手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆 底支持），每周排便少于3次2.不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便3.不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)~注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診 斷標(biāo)準(zhǔn),,詳細(xì)詢問(wèn)病

10、史和進(jìn)行體格檢查可為慢性便秘的進(jìn)一步診斷提供重要的信息。應(yīng)特別注意全面詢問(wèn)便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對(duì)便秘癥狀的感受、便秘對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。不同的便秘癥狀群可提示可能的病理生理機(jī)制，便秘 伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索?；颊吆喜⒌穆曰A(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致和加重便秘的主要原因。同時(shí)要注意收集患者飲食結(jié)構(gòu)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和精神心理狀態(tài)等情況。,體格檢查,對(duì)慢性便秘患者的體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和肛門(mén)直腸指檢。腹部檢查時(shí)要特

11、別注意有無(wú)腹部壓痛、腹部包塊等。肛門(mén)直腸指檢簡(jiǎn)便、易行，通過(guò)指檢可了解有無(wú)肛門(mén)直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門(mén)括約肌和恥骨直腸肌功能。當(dāng)患者用力排便（模仿排便動(dòng)作，試圖排出直腸內(nèi)的手指）時(shí)，正常情況下肛門(mén)口松弛,手指被夾緊，提示可能存在肛門(mén)括約肌不協(xié)調(diào)收縮。對(duì)肛門(mén)直腸疼痛的患者，還要檢查恥骨直腸肌有否觸痛以區(qū)別是肛提肌綜合征還是非特異性功能性肛門(mén)直腸疼痛。,常規(guī)檢查項(xiàng)目,糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)應(yīng)作為慢性便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨訪項(xiàng)目。,鑒別診

12、斷,慢性便秘的鑒別診斷：對(duì)近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。對(duì)年齡>40歲、有報(bào)警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)改變。報(bào)警征象包括便血、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。,功能性便秘的診斷,功能性便秘的診斷：功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功

13、能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 2)。IBS-C也屬于功能性疾病引起的便秘，其診 斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。,功能性便秘的分型,功能性便秘的分型：根據(jù)功能性便秘患者腸道動(dòng)力和肛門(mén)直腸功能改變特點(diǎn)將功能性便秘分為4型，可根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行初步判斷。 STC:結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力。排便障礙型便秘：即功 能性排便障礙，既往稱(chēng)之為出口梗阻型便秘，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)

14、、需要手法輔助排便等。診斷應(yīng)在符合功能性便秘的基礎(chǔ)上有肛門(mén)直腸排便功能異常的客觀證據(jù)（表3)，分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)力不足2個(gè)亞型。 混合型便秘：患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門(mén)直腸排便障礙的證據(jù)。 NTG：IBS-C多屬于這一型，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。,表3羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),疾病名稱(chēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙 1.必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.在反復(fù)嘗試排便過(guò)程中，至少包括以下3項(xiàng)中 的2項(xiàng)：球囊

15、逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查證實(shí)有排 出功能減弱，壓力測(cè)定、影像學(xué)或肌電圖檢查證 實(shí)盆底肌肉（如肛門(mén)括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調(diào)性收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率<20%，壓力測(cè)定或影像學(xué)檢查證實(shí)排便時(shí)直腸推進(jìn)力不足注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重程度的判斷,根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀輕重及其對(duì)生活影響的程度分為輕度、中度、重度。 輕度指癥狀較輕，不影響日常生活，通過(guò)整體調(diào) 整、短時(shí)間用藥即可恢復(fù)正常排便。重度指便秘

16、癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無(wú)效。中度則介于輕度和重度之間。,三、腸道動(dòng)力、肛門(mén)直腸功能的檢測(cè),腸道動(dòng)力和肛門(mén)直腸功能檢測(cè)所獲數(shù)據(jù)雖不是慢性便秘臨床診斷和治療所必需的資料，但對(duì)腸道和肛門(mén)直腸功能科學(xué)評(píng)估、便秘分型、治療方 法選擇、療效評(píng)估是必要的。在臨床研究中，這些檢查能提供有價(jià)值的客觀指標(biāo)。對(duì)難治性便秘 患者，在藥物治療無(wú)效或外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門(mén)直腸功能及形態(tài)學(xué)異常 的嚴(yán)重

17、程度。,,結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X線的 標(biāo)志物（如直徑1 mm、長(zhǎng)10 mm的標(biāo)志物20個(gè)）， 簡(jiǎn)易法于48 h時(shí)拍攝腹部X線片1張，若48 h時(shí) 大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸以上，可在72 h時(shí)再攝片1張。根據(jù)標(biāo)志物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。該方法簡(jiǎn)易、價(jià)廉、安全。對(duì)考慮手術(shù)治療 的STC患者，建議術(shù)前重復(fù)此檢查，并延長(zhǎng)檢查 時(shí)間至第5日。采用核素法可檢測(cè)結(jié)腸各節(jié)段的 傳輸時(shí)間，但價(jià)格昂貴，

18、難以普及。,,測(cè)壓法：肛門(mén)直腸測(cè)壓能評(píng)估肛門(mén)直腸的 動(dòng)力和感覺(jué)功能，監(jiān)測(cè)用力排便時(shí)盆底肌有無(wú)不協(xié)調(diào)性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門(mén)直腸抑制反射、直腸感覺(jué)閾值有無(wú)變化等。對(duì)難治性便秘患者，可行24 h結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)，如結(jié)腸缺乏特異的推進(jìn)性收縮波、結(jié)腸對(duì)睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無(wú)力的診斷。,,球囊逼出試驗(yàn)：可反映肛門(mén)直腸對(duì)球囊 (可用水囊或氣囊）的排出能力，健康人可在60 s內(nèi)排出球囊。球囊逼出試驗(yàn)作為功能性排便障礙 的

19、篩查方法簡(jiǎn)單、易行，但結(jié)果正常并不能完全排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的可能。,,排糞造影：通常采用X線法，即將一定劑量的鋇糊注人直腸，模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀 察肛門(mén)直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。主要用于與便秘相關(guān)的肛門(mén)直腸疾病的診斷，如直腸黏膜脫 垂、內(nèi)套疊、直腸前突、腸疝(小腸或乙狀結(jié)腸疝）、盆底下降綜合征等。磁共振排糞造影具有能同時(shí)對(duì)比觀察盆腔軟組織結(jié)構(gòu)、多平面成像、分辨率高、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療

20、方式的重要依據(jù)。,,其他檢查：肛門(mén)測(cè)壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查能顯示肛門(mén)括約肌有無(wú)局部張力缺陷和解剖異常， 為手術(shù)定位提供線索。應(yīng)用會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌 電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或神經(jīng)源性。,,此外，慢性便秘患者常伴睡眠障礙、焦慮抑郁情緒，建議早期了解患者心理狀態(tài)，在經(jīng)調(diào)整生活方式和經(jīng)驗(yàn)治療仍不能緩解便秘癥狀時(shí)，應(yīng)特別注意對(duì)精神心理、睡眠狀態(tài)和社會(huì)支持情況的評(píng)估，分析判斷心理異常和便秘的因果關(guān)系。,四、治療,治療的目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道

21、動(dòng)力 和排便生理功能。因此，總的原則是個(gè)體化的綜合治療，包括推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)；對(duì)有明確病因者進(jìn)行病因治療;需長(zhǎng)期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并 對(duì)手術(shù)療效作出客觀預(yù)測(cè)。,1.調(diào)整生活方式：,合理的膳食、多飲水、運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。膳食:增加纖維素和水分的攝人，推薦每日攝人膳食纖維25-35g、每日至少飲水1.5-2.0L。適度

22、運(yùn)動(dòng)：尤其對(duì)久病臥床、運(yùn)動(dòng)少的老年患者更有益。,,結(jié)腸活動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，建議患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾，只有建立良好的排便習(xí)慣，才能真正完全解決便秘問(wèn)題。,2.藥物治療,選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(表4)、安全性、藥物依賴(lài)性以及價(jià)效比。避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥。,,容積性瀉藥（膨松藥)通過(guò)滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起到通便作用，主要用于輕度便秘患者，服藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充

23、足夠的液體。常用藥物有歐車(chē)前、聚卡波非鈣、麥麩等。,,滲透性瀉藥可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積， 刺激腸道蠕動(dòng)，可用于輕、中度便秘患者，藥物包 括聚乙二醇、不被吸收的糖類(lèi)（如乳果糖）和鹽類(lèi)瀉藥（如硫酸鎂）。聚乙二醇口服后不被腸道 吸收、代謝，其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應(yīng)少。乳果糖在結(jié)腸中可被分解為乳酸和乙酸，可促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長(zhǎng)。過(guò)量應(yīng)用鹽類(lèi)瀉藥可引起電解質(zhì)紊亂，老年人和腎功能減退者應(yīng)慎用。,,刺激

24、性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動(dòng)力和刺激腸道分泌，包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類(lèi)藥物和蓖麻油等。短期按需服用比沙可啶是安全有效的。因在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)酚酞可能有致癌作用，該藥巳被撤出市場(chǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，長(zhǎng)期使用蒽醌類(lèi)瀉藥可致結(jié)腸黑變病，但后者與腫瘤的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。建議短期、間斷使用刺激性瀉藥。,,促動(dòng)力藥作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)遞 質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動(dòng)力，

25、對(duì)STC有較好的效果。有研究表明，高選擇性5-羥色胺4受體激動(dòng)劑普蘆卡必利能縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，安全性和耐受性良好。,,促分泌藥刺激腸液分泌，促進(jìn)排便。包括魯比前列酮、利那洛肽，目前尚未在中國(guó)上市。,,灌腸藥和栓劑通過(guò)肛內(nèi)給藥，潤(rùn)滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結(jié)、糞便嵌塞患者臨時(shí)使用。便秘合并痔者可用復(fù)方角菜酸酯制劑。,表4 便秘治療藥物的循證學(xué)證據(jù)注：世界胃腸組織便秘指南（2010年）,3.精神心理治療,給予合并

26、精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療等，使患者充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對(duì)緩解便 秘癥狀的重要性；可予合并明顯心理障礙的患者抗抑郁焦慮藥物治療;存在嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受專(zhuān)科治療。注意避免選擇多靶點(diǎn)作用的抗抑郁焦慮藥物，注意個(gè)體敏感性和耐受性的差異。,4.生物反饋,：循證醫(yī)學(xué)證實(shí)生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù));STC不是生物反饋治療的反指征，有條件者可試用，對(duì)于混

27、合型便秘患者先予生物反饋治療，無(wú)效時(shí)考慮加用瀉劑。生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量。,5.其他治療方法,有文獻(xiàn)報(bào)道益生菌能改善慢性便秘的癥狀。中藥（包括中成藥制劑和湯 劑）能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針灸能改善STC患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)。按摩推拿可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有助于改善便秘癥狀。有報(bào)道采用骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)內(nèi)科綜合治療無(wú)效、無(wú)肛門(mén)括約肌解剖改變的頑固性便秘患者。,6.手術(shù)治療

28、,真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)。當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú) 效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門(mén)直腸功能及形態(tài)學(xué)異常嚴(yán)重程度，選擇結(jié)腸鏡、鋇劑 灌腸造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影、肛門(mén)直腸壓力測(cè)定、球囊逼出試驗(yàn)檢查，必要時(shí)行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查。對(duì)經(jīng)檢查明確顯示存在形態(tài)和（或）功能性異常者，有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式。STC患者可選

29、擇結(jié)腸全切除術(shù)或結(jié)腸次全切除術(shù)，也可行結(jié)腸曠置術(shù)或末端回腸造口術(shù)。排便障礙型便秘患者的手術(shù)主要針對(duì)直腸內(nèi)脫垂和直腸前突行手術(shù)治療，主要手術(shù)方式有吻合器痔環(huán)切術(shù)、經(jīng)腹直腸懸吊術(shù)、經(jīng)肛吻 合器直腸切除術(shù)、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突加黏膜固定術(shù)、傳統(tǒng)經(jīng)直腸或陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于盆底痙攣綜合征患者，應(yīng)慎重選 擇手術(shù)治療。當(dāng)有多種形態(tài)學(xué)改變同時(shí)存在時(shí)，手術(shù)治療主要病變的同時(shí)還應(yīng)治療合并的病變。 手術(shù)治療存在一定的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)給

30、予必要的藥物治療。,五、特殊人群便秘的治療原則,,,老年人：缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，注意改變生活方式。對(duì)糞便嵌塞者，應(yīng)首先清除嵌塞的糞便。通便藥可首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對(duì)嚴(yán)重便秘患者，也可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。,,妊娠婦女：增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是這類(lèi)患者的主要治療措施，容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用。比沙可啶 尚少見(jiàn)致畸的報(bào)道，但會(huì)引起腸痙攣。

31、應(yīng)避免使用蒽醌類(lèi)瀉藥和蓖麻油。,,兒童：基礎(chǔ)治療包括家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練，對(duì)于糞便嵌塞者，可選用丙三醇制劑（通用名為開(kāi)塞露）或溫氯化鈉溶液灌腸。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效，且耐受性良好。,,終末期患者：終末期患者發(fā)生便秘與運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少、使用阿片類(lèi)藥物等有關(guān)。預(yù)防性使用瀉藥極為重要。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤(rùn)滑性瀉藥。有文獻(xiàn)報(bào)道，外周u-阿片受體拮抗藥甲基納曲酮和促分泌藥魯比前列酮對(duì)阿片類(lèi)藥物引起的便秘有

32、效。,六、分級(jí)診治,我國(guó)大多數(shù)慢性便秘患者是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)診斷、分層治療，既能正確診斷、合理有效治療，又可減少不必要的檢查、降低診治費(fèi)用。,三級(jí)診治流程見(jiàn)圖。,一級(jí)診治,適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史（特別注意用藥史）、體格檢查，行肛門(mén)直腸指診，糞常規(guī)檢查，包括隱血試驗(yàn)。若患者年齡>40歲、有報(bào)警征象、對(duì)疾病過(guò)度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確器質(zhì)性疾病，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)

33、驗(yàn)治療。強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點(diǎn)選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動(dòng)力藥，療程為2至4周。若治療無(wú)效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。,二級(jí)診治,主要的對(duì)象是經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的患者，可酌情選擇進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門(mén)直腸測(cè)壓和（或）球囊逼出試驗(yàn)，并初步評(píng)估心理狀況，確定便秘類(lèi)型后進(jìn)一步選擇治療方案?；旌闲捅忝鼗颊呦冗M(jìn)行生物反饋治療，無(wú)效時(shí)加用瀉劑。,三級(jí)診治,主要對(duì)象是對(duì)二級(jí)診治無(wú)效的患者，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估