中國(guó)慢性便秘的診治指南分析

1、中國(guó)慢性便秘診治指南2013,2013-8,一、概述,便秘：表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和/或排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。便秘與肛門直腸疾?。ㄈ缰獭⒏亓鸭爸蹦c粘膜脫垂等）關(guān)系密切。慢性便秘在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過(guò)度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡。

2、便秘影響患者的生存治療，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費(fèi)用。,二、病因及病理生理,1、慢性便秘可尤多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病。其中大部分為功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征（IBS-C）。2、功能性便秘病因與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。目前按病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性疾病所致便秘分：1）慢性傳輸型便秘、2）正常傳輸型便秘、3）排便障礙型便秘、4）混合型便秘,1）慢傳輸型便秘(STC)：結(jié)

3、腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少，患者腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常，其次還與結(jié)腸粘膜氯離子通道功能障礙有關(guān)（氯離子通道與跨上皮細(xì)胞膜的氯離子和液體轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)） 。2）正常傳輸型便秘(NTC) ：多見(jiàn)于便秘型腸易激綜合征，發(fā)病于精神心理因素有關(guān)。患者的腹痛、腹部不適和便秘相關(guān)。3）排便障礙型便秘：在排便過(guò)程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆地肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、直腸推進(jìn)力不足，感覺(jué)功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙。功能性排便障礙，既往

4、稱之為出口梗阻型便秘，表現(xiàn)為排便費(fèi)力、費(fèi)時(shí)，排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、部分需手法輔助等。4）混合型便秘：患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)。,二、診斷和鑒別診斷,1、慢性便秘的診斷：首先排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)。羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中“功能性便秘”診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）必須包括以下至少2項(xiàng)（4個(gè)25%）：至少25%的排便感費(fèi)力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便有不盡感；至少2

5、5%的排便需手法輔助（手指協(xié)助、盆底支持）；每周排便小于3次2）不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便3）不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。,慢性便秘鑒別診斷,對(duì)近期內(nèi)出現(xiàn)便秘，便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。對(duì)年齡＞40歲、有報(bào)警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要的試驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的影響學(xué)改變。（報(bào)警征象：包括便血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)

6、性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包快、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。）,2、功能性便秘診斷,功能性 必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排便障礙在反復(fù)嘗試排便過(guò)程中，至少包括以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：1）球囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查證實(shí)有排出功能減弱；2）壓力測(cè)定、影像學(xué)或肌電圖檢查證實(shí)盆底肌肉（如肛門括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調(diào)性收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率＜20%；3）壓力測(cè)定或影像學(xué)檢查證實(shí)排便時(shí)直腸推進(jìn)力不足。注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)

7、月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。,3、功能性便秘的分型,功能性便秘患者腸道動(dòng)力和肛門直腸功能改變特點(diǎn)將功能性便秘分4型：可根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行初步判斷。1）STC：結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力。2）排便障礙型便秘：即功能性排便障礙，既往稱之為出口梗阻型便秘，主要變現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需手法輔助排便等。診斷應(yīng)在符合功能性便秘的基礎(chǔ)上有肛門直腸排便功能異常的客觀證據(jù)，分為不協(xié)調(diào)性排

8、便和直腸推進(jìn)力不足2個(gè)亞型。3）混合型便秘：患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)。4）NTC：IBS-C多屬這一類，患者的腹痛、腹部不適便秘相關(guān)。,4、嚴(yán)重程度的判斷,根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀及其對(duì)生活影響的程度分為輕度、中度、重度。輕度：癥狀輕，不影響日常生活，通過(guò)整體調(diào)整、短時(shí)間用藥即可恢復(fù)正常排便。重度：便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無(wú)效。中度介入輕度和重度之間。,三、腸道動(dòng)力、肛門

9、直腸功能監(jiān)測(cè),1、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：判斷食物存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。對(duì)考慮手術(shù)治療的STC患者，術(shù)前建議重復(fù)此項(xiàng)檢查。2、測(cè)壓法：評(píng)估肛門直腸功力和感覺(jué)功能，監(jiān)測(cè)用力排便時(shí)盆底肌有無(wú)不協(xié)調(diào)性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺(jué)閾值有無(wú)變化等。3、球囊逼出試驗(yàn)：反映肛門直腸對(duì)球囊（可用水囊或氣囊）的排除能力。4、排糞造影：模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察更悶直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。主要用于與便秘相關(guān)的肛門

10、直腸疾病的診斷。5、其他 肛門測(cè)壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查等。,此外，慢性便秘患者常伴睡眠障礙，焦慮抑郁情緒，建議早期了解患者心理狀態(tài)，在經(jīng)調(diào)節(jié)生活方式和經(jīng)驗(yàn)治療仍不能緩解便秘癥狀時(shí)，應(yīng)特別注意對(duì)精神心理、睡眠狀態(tài)和社會(huì)支持情況的評(píng)估，分析判斷心理異常和便秘的因果關(guān)系。,四、治療,總原則：個(gè)體化綜合治療，包括推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)；對(duì)有明確病因者進(jìn)行病因治療；需長(zhǎng)期應(yīng)用通便藥物維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥

11、；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并對(duì)手術(shù)療效作出客觀預(yù)測(cè)。1、調(diào)整生活方式：合理膳食、多飲水、運(yùn)功、建立良好的排便習(xí)慣。,1）膳食：增加纖維素和水分的攝入，推薦每日攝入膳食纖維25-35g，每日至少飲水15.-2L。2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：尤其對(duì)久病臥床、運(yùn)動(dòng)少的老年患者更有益。3）結(jié)腸活動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)排便。排便時(shí)集中注意力、減少外界因素的干擾，只有建立良好的牌匾習(xí)慣，才能真正完全解決便秘問(wèn)題。,2、藥物治

12、療,分類 機(jī)制 注意事項(xiàng) 適應(yīng)人群 藥物溶積型瀉藥滯 保留糞便中的水分 服藥時(shí)補(bǔ)充液體 輕度 歐車前 增加糞便含水量、體積 麥麩滲透性瀉藥

13、 在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài) 老人、腎功能 輕中度 聚乙二醇 吸收水分增加糞便體積 減退者慎用 乳果糖 刺激腸道蠕動(dòng)刺激性瀉藥 作用于腸神經(jīng)系統(tǒng) 建議短期、間斷使用 各型 酚酞

14、 增強(qiáng)腸道動(dòng)力 蒽醌類 刺激腸道分泌 蓖麻油,3、精神心理治療合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療等

15、，使患者充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對(duì)緩解便秘癥狀的重要性。必要時(shí)精神心理科?？浦委?。4、生物反饋 循證醫(yī)學(xué)證實(shí)生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）5、其他治療方法：益生菌、針灸（改善STC患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)）、按摩（促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有助于改善便秘癥狀）等。6、手術(shù)治療,五、特殊人群治療原則,1、老年人：盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，改變生活方式、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。通便藥物首選容積性瀉藥和滲透性瀉

16、藥，嚴(yán)重者短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥2、妊娠婦女：增加膳食纖維、多飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。容積性瀉藥（乳果糖、聚乙二醇可選用），比沙可啶可引起腸痙攣不建議應(yīng)用。應(yīng)避免應(yīng)用蒽醌類、蓖麻油。3、兒童：基礎(chǔ)治療包括家庭駕馭、合理飲食和排便 習(xí)慣訓(xùn)練?？蛇x用開(kāi)塞露或溫氯化鈉溶液灌腸，可應(yīng)用容積性瀉藥（同孕婦）4、糖尿病患者：前提控制血糖，可選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。5、終末期患者：與患者運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食少，使用阿片類藥物有關(guān)。推薦刺激性瀉藥

17、或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤(rùn)滑性瀉藥。,可引起便秘的藥物：解痙藥、利尿劑、阿片類、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非甾體抗炎藥、抗組胺藥、抗精神病藥、抗抑郁、抗癲癇、鈣拮抗劑,六、分級(jí)診治,一級(jí)診治：使用與多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)便秘特點(diǎn)選用瀉劑，療程為2-4周，若治療無(wú)效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。二級(jí)診治：主要對(duì)象是經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的患者，可酌情選擇進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓

18、等，并初步評(píng)估心理狀況，確定便秘類型后進(jìn)一步選擇治療方案?；旌闲捅忝鼗颊呦冗M(jìn)行生物反饋治療，無(wú)效時(shí)用瀉劑。三級(jí)診治：主要對(duì)象是對(duì)二級(jí)診治無(wú)效的患者。注意患者是否已經(jīng)改變不合理的生活方式和排便習(xí)慣、有無(wú)特殊原因引起的便秘，進(jìn)一步進(jìn)行結(jié)腸和肛門直腸形態(tài)學(xué)、功能學(xué)檢查，其次心理科的會(huì)診，以確定合理的綜合治療方案。,慢性便秘

19、 ① 詢問(wèn)病史、體格檢查、更悶直腸指針、糞便常規(guī)、糞便潛血、＞40歲、報(bào)警征象 （+） （—）

20、 生物化學(xué)檢查結(jié)腸鏡 無(wú)效 經(jīng)驗(yàn)治療調(diào)整生活方式2-4周 無(wú)效 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓或結(jié)腸造影 認(rèn)知治療 慎用引起便秘的藥物 ② 球囊逼出試驗(yàn)、心理評(píng)估 （—） （+）

21、病因治療 正常 慢性傳輸型便秘 排便障礙型便秘 混合型便秘便秘治療 滲透性瀉劑 溶積性瀉劑 排便訓(xùn)練 溶積性瀉劑 感覺(jué)功能調(diào)節(jié)

22、 滲透性瀉劑 生物反饋治療 滲透性瀉劑 促動(dòng)力劑 促動(dòng)力劑

23、 生物反饋治療 有手術(shù)指征者 行手術(shù)治療 無(wú)效 ③