骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治

1、2011骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治,,,,,WHO Technical Report Series. 1994。No. 843WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis. 1998WHO Technical Report Series. 2003。No. 921,,WHO定義 (1994),骨量低下 骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 骨脆

2、性增加 易致骨折,,美國立衛(wèi)生院 NIH（2001）,骨強(qiáng)度下降 骨折風(fēng)險度增加 骨強(qiáng)度:骨密度和骨質(zhì)量 的完整性,,,,NIH Consensus development Panel 2000JAMA 2001,285(6):785-795,骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型） --發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5~10年內(nèi) 老年骨質(zhì)

3、疏松（Ⅱ型） --70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松 —主要發(fā)生在青少年，病因不明,繼發(fā)性: 腫瘤性 藥物性疾病 內(nèi)分泌疾病 類風(fēng)濕性疾病 炎癥性疾病 廢用性疾病 其他原因,,,正常骨骼,骨質(zhì)疏松性骨骼,骨質(zhì)疏松癥：問題的嚴(yán)重性,,,,中國骨質(zhì)梳松白皮書 2009,發(fā)病

4、率高 -----中國4000-8000萬人患病 60到70歲的婦女發(fā)病率為1/3 80歲或80歲以上的婦女發(fā)病率為2/3致殘率高 病死率高,髖部骨折對生存質(zhì)量的影響,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,,40%,無法獨(dú)立行走,30%,永久致殘,20%,一年之內(nèi)死亡,80%,髖部骨折一年之內(nèi):,患者 (%),,,日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動

5、的能力,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),疼痛：腰背及周身骨骼脊柱變形：身長縮短、駝背脆性骨折：低能量或非暴力骨折 部位：胸、腰椎、髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端及肱骨近端,骨質(zhì)疏松的危險因素,1.固有因素 人種（白種和黃種人危險性高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。2.非固有因素 低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、咖啡、體力活動缺乏、制動、營養(yǎng)失衡、蛋白攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影

6、響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。,骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)(體重- 年齡）x 0.2,ＯＳＴＡ指數(shù)＞－１ －１～－４＜－４,風(fēng)險級別低中高,,,,骨質(zhì)疏松的臨床診斷,臨床診斷指標(biāo)：脆性骨折：單項(xiàng)即可診斷骨密度（BMD）低下,BMD檢查的臨床意義,是最佳定量指標(biāo)反映50-70%的骨強(qiáng)度可以

7、用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險監(jiān)測自然病程評價藥物干預(yù)療效,骨密度測定,骨密度測定方法,雙能X線吸收測定法(DXA)：金標(biāo)準(zhǔn) 外周雙能X線吸收測定法(pDXA) 其他方法: 單光子(SPA)、 單能X線(SXA)、 定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(QCT) 超聲檢測,都是參考和不確定標(biāo)準(zhǔn),定量計(jì)算機(jī)斷層照相

8、術(shù)(QCT),測量部位：腰椎1~4優(yōu)勢：高敏感性（骨質(zhì)損失1%，即可探測 能進(jìn)行容積測量 側(cè)位像同時可判斷椎體有無骨折 不足：由于骨髓的脂肪，會低估實(shí)際BMD X線輻射量和檢查費(fèi)用相對較高,其它評估(篩查)方法,定量超聲測定法(QUS)：部位：跟骨、脛骨、指骨優(yōu)點(diǎn)：預(yù)測骨折風(fēng)險性類似于DXA； 經(jīng)濟(jì)、方便，適合用于篩查，

9、 適用于孕婦和兒童。缺點(diǎn)： 監(jiān)測療效不如DXA,骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DXA),診斷 Ｔ值 正常 Ｔ值≥ －１.０ 骨量低下 －２.５＜Ｔ值＜－１.０ 骨質(zhì)疏松 Ｔ值≤ －２.５ 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 Ｔ值≤ －２.５同時合并骨折,,,,Z值：適用兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50

10、歲男性Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,基本檢查項(xiàng)目,血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等 骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo) ： 骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，l型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP); 骨吸收指標(biāo)：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l(fā)型膠原C端肽(

11、S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。,哪些情況需要治療?,CSOBMR指南， 2005,策略,防治骨質(zhì)疏松藥物,,,鈣劑的選擇,絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量1,000mg。 一片鈣爾奇D=元素鈣300mg碳酸鈣含凈鈣量高，吸收率高，可達(dá)38.4%。是傳統(tǒng)補(bǔ)鈣制劑，但會消耗胃酸，影響消化。不適合胃酸缺乏者葡萄糖酸鈣安全性好,但鈣含量較低為9%

12、.吸收率也低為27%,不能真正達(dá)到補(bǔ)鈣要求高鈣血癥避免使用鈣劑超大劑量服用增加腎結(jié)石及心血管疾病風(fēng)險,活性維生素D,1,25-雙羥維生素D（蓋三淳，羅鈣全）：劑量為0.25～0.5ug/d;1α-羥維生素D （阿法迪三）為0.25～0.75 ug/d。 后者在肝功能正常時才有效，前者不受肝、腎功能的影響。應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，并定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。 適用于老年人、腎功能不佳、 1α-羥化酶缺乏患者,降鈣素,密鈣息、考克、益鈣

13、寧 降鈣素增加BMD 有效緩解骨痛 降鈣素能預(yù)防脊椎骨折 可能預(yù)防非脊椎骨折,,雙膦酸鹽類,羥乙膦酸鈉Etidronate - 邦得林，依膦氯甲膦酸鈉Clodronate - 骨膦(針劑) 帕米膦酸鈉Pamidronate - 阿可達(dá)(針劑)阿侖膦酸鈉Alendronate - 福善美咪來膦酸鈉Residronate - 密固達(dá)（針劑）,福善美是雙膦酸鹽的代表藥物,二磷酸鹽,在骨密度方面的影

14、響：研究顯示服用二磷酸鹽骨密度增加 ，脊柱骨密度平均增加6-8%左右， 股骨頸骨密度增加約4%左右。 對骨折的預(yù)防作用：研究對比發(fā)現(xiàn)，Alendronate對預(yù)防骨折的作用最強(qiáng)，可使脊柱、髖部和腕部骨折發(fā)生率下降50%,福善美 目前應(yīng)用于臨床最廣泛,,1.時間長臨床觀察(10)年2.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多3.效果好4.應(yīng)用方便5.安全性好,雌激素替代治療(HRT)在骨密度方面的影響：在絕經(jīng)早期（五年之內(nèi)

15、），HRT治療可緩解癥狀，甚至可增加骨密度。對骨折的預(yù)防：大量的研究發(fā)現(xiàn)用HRT治療可有效的預(yù)防骨 折的發(fā)生。連續(xù)服用3-5年可降低50%的脊柱骨折發(fā)生率。,雌激素（HRT)治療安全性,與子宮內(nèi)膜癌：雌激素同時補(bǔ)充孕激素，患病風(fēng)險不再增加與乳腺癌：關(guān)系仍有爭論，可能風(fēng)險不大乳腺癌為禁忌輕度增加血栓風(fēng)險：血栓為禁忌,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑安全性良好降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險輕度增加靜脈血栓危險只

16、用于女性,SERMs （雷洛昔芬）作用,,小劑量有促進(jìn)骨形成的作用 適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用治療時間不宜超過2年防止高鈣血癥的發(fā)生。,甲狀旁腺激素(PTH1-34),,,,促骨形成 作 用,雷奈酸鍶（歐思美）,抗骨吸收 作 用,雙通道-雙靶點(diǎn)的抗絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松藥物,各類藥物抗骨折療效比較：薈萃分析,,Adapted from Delmas PD, Lancet, 2002;359:2018-20

17、26,臨床實(shí)際應(yīng)用,聯(lián)合用藥 同時聯(lián)合：鈣+VitD+骨吸收抑制劑/形成促 進(jìn)劑（相同機(jī)制不宜同時使用） 序貫聯(lián)合：骨吸收抑制劑 骨形成促進(jìn)劑 交替應(yīng)用 療效監(jiān)測 6~12個月觀察中軸骨（脊柱、髖部）骨密度的變化,如何預(yù)防『骨質(zhì)疏松癥』？,1.攝取足夠的鈣質(zhì)2.適量的負(fù)重運(yùn)動3.家居安全，以防骨折4.健康的生活習(xí)慣5.女性更