2015糖尿病規(guī)范診治

1、糖尿病的規(guī)范診治,,,,中國(guó)：30年回首，糖尿病發(fā)展迅速,,1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,,1994年 21萬 25－64歲WHO1985,2.28%,2002年 10萬 ≥18歲WHO1999,,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論版,,2007-08年 4.6萬≥18歲WHO1999,接近10%,一、 糖尿病的診斷,依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血

2、的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查,3,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）,注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT。,4,糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）,IFG或IG

3、T統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,5,糖尿病的分型（WHO，1999）,6,糖尿病分型,,,1型與2型糖尿病的比較,ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體,二、三級(jí)預(yù)防的概念,9,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,10,高危人群,11,2型糖尿病的篩查,主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如體檢或其他疾病診療時(shí)）條件允許時(shí)可針對(duì)高危人群進(jìn)行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病

4、高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病,12,篩查方法,推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖）進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性,13,初診和隨診簡(jiǎn)要方案,初診,14,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（1）,15,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（2）,16,,,,,,,,,,足背動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,下肢血管的評(píng)估方法,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（3）,18,制定初診治療方案,確定個(gè)體化的血糖控制的最

5、初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)建議患者戒煙、限酒告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng),19,隨 診,查看患者血糖記錄手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案每3月測(cè)定1次HbA1c每3月至半年一次尿微量白蛋白檢查每半年至1年一次——眼底檢查、 神經(jīng)系統(tǒng)、腎功

6、能 、 心電圖檢查對(duì)于高血壓的患者每次隨訪都要測(cè)定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用 必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查，胰島功能檢查,20,三、糖尿病的治療,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),糖尿病自我管理教育,飲食治療,飲食治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化飲食治療方案控制總能量的攝入，合理分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者,22,23

7、,24,運(yùn)動(dòng)治療,增強(qiáng)胰島素的敏感性降低血糖降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)減輕體重，糾正血脂異常緩解輕、中度高血壓促進(jìn)血液循環(huán)，改善心、肺功能預(yù)防骨質(zhì)疏松,適宜運(yùn)動(dòng)的益處,27,2型糖尿病高血糖治療路徑（2013）,降糖藥物的分類,29,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第115頁.,必須藥物治療,口服降糖藥,30,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第115頁.,磺

8、脲類的特點(diǎn),31,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第116頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;287-8,290.,常用磺脲類藥物,,32,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.,格列奈類的特點(diǎn),33,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第118頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2

9、版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;337-340.,格列奈類藥物的種類,,34,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242頁.藥物說明書.,DPP-4抑制劑的特點(diǎn),35,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第119頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;344.,DPP-4抑制劑,,36,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010

10、版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第242頁.藥物說明書.,雙胍類的特點(diǎn),37,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第116頁.,二甲雙胍,38,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.,噻唑烷二酮類的特點(diǎn),39,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第117頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,

11、2010年5月;335.,噻唑烷二酮類藥物,,40,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.,α-糖苷酶抑制劑的特點(diǎn),41,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;325-326.,α-糖苷酶抑制劑,42,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普

12、版),第241頁.藥物說明書.,胰島素的使用指征,所有的1型糖尿病患者2型糖尿病患者出現(xiàn)以下情況時(shí)：存在口服降糖藥使用禁忌時(shí)口服降糖藥失效時(shí)新診斷但血糖很高時(shí)，尤其是體重下降明顯者,43,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁.,,,胰島素強(qiáng)化治療,GLP-1受體激動(dòng)劑的特點(diǎn),47,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁.,GLP-1受體激動(dòng)劑,4

13、8,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第242頁.相關(guān)藥物說明書,,糖尿病綜合治療,,50,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南,超重/肥胖者體重減輕5%-10%，可明顯改善因肥胖導(dǎo)致的心血管危險(xiǎn)因素,控制血糖因人而異中年/病程短/無嚴(yán)重心血管疾病者，可嚴(yán)格控制血糖反復(fù)低血糖/年齡大/病程長(zhǎng)/嚴(yán)重心血管疾病者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬,,,中國(guó)2型糖尿病控制目標(biāo),糖尿病并發(fā)癥和合

14、并癥,,,微血管病變（一般管腔直徑<100微米） (基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他,足,高血糖,酮癥酸中毒,高滲性昏迷,乳酸性酸中毒,,,,急性并發(fā)癥,,慢性并發(fā)癥 與合并癥,,低血糖,大血管病變（一般管腔直徑>500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變,,,,,,概述,全身情況因素評(píng)估不夠或不糾正，將出現(xiàn)病情加重，影響預(yù)后，可出現(xiàn)“

15、意外”險(xiǎn)情或死亡“事故”。,局部傷口的處理也很重要，處理不當(dāng)將導(dǎo)致截肢、加重全身情況。,,對(duì)有足病危險(xiǎn)因素的DM患者進(jìn)行篩查，按照他們足病危險(xiǎn)性的強(qiáng)度，進(jìn)行足保護(hù)和避免足潰瘍的預(yù)防教育。,發(fā)生潰瘍的高危因素：周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、既往有足潰瘍史、足畸形（鷹爪足、Charcot足）、胼胝、失明或視力嚴(yán)重減退、合并腎病等尤其是腎衰竭、獨(dú)立生活的老人、糖尿病知識(shí)缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者。,總體思路,內(nèi)分泌科：1. 對(duì)首次接診糖尿病

16、足病患者進(jìn)行全身狀況評(píng)估，盡快控制血糖、血壓、感染等，及必要的換藥、清創(chuàng)，同時(shí)為需要兄弟科室協(xié)作治療的患者創(chuàng)造條件；2.對(duì)足部病變情況做出評(píng)估，尤其是足病原因和分期；3. 在足病治療方面起著重要的協(xié)調(diào)作用。骨科：對(duì)于神經(jīng)性足潰瘍，減輕病變足的局部壓力（減壓）；大清創(chuàng)需骨科幫助。和骨科合作可以降低截肢水平，保證手術(shù)成功。血管外科：選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行血管介入或外科治療可以促使足潰瘍的愈合和降低截肢率。燒傷科：大的創(chuàng)面，需與燒傷科

17、合作進(jìn)行植皮手術(shù)。,多學(xué)科協(xié)作分工,內(nèi)分泌科對(duì)入院有糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行全身情況、足病病因分析、創(chuàng)面的檢查及評(píng)估，確定全身狀況及潰瘍性質(zhì)、嚴(yán)重程度，并確定初步的診療計(jì)劃，必要時(shí)會(huì)同相關(guān)學(xué)科確定。,總體思路,總體思路,,,,,,,,,,,,,,,,,,保命,保肢,保功能,58,各型糖尿病足診治思路,59,各型糖尿病足診治思路—干性壞疽,內(nèi)科治療：降血糖、降血脂、擴(kuò)血管、抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗心衰等治療；外科治療：球囊擴(kuò)張成形、踝周神

18、經(jīng)阻滯麻醉下行左踇趾截趾修復(fù)術(shù)。住院期間出現(xiàn)過心衰“意外”,治療前,球囊擴(kuò)張成形+導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)后,踝周神經(jīng)阻滯麻醉下行左踇趾截趾修復(fù)術(shù),足前部感染的膿性分泌物可以聚集在中心區(qū)域，增加的張力可以造成足趾動(dòng)脈缺血，細(xì)菌也可以阻塞足趾動(dòng)脈，造成足趾缺血壞疽。有時(shí)在一個(gè)晚間就出現(xiàn)壞疽因此感染的局部及時(shí)切開和清創(chuàng)可以減輕局部壓力，避免壞疽的發(fā)生,各型糖尿病足診治思路—濕性壞疽,各型糖尿病足診治思路—濕性壞疽,各型糖尿病足診治思路—混合性壞疽,

19、各型糖尿病足診治思路—神經(jīng)性潰瘍,糖尿病神經(jīng)病變致胼胝形成,銳性清創(chuàng),前足減壓鞋,愈合,,創(chuàng)面處理,感染深在，“傷口雖小、別有洞天”易發(fā)生在足底，尤第1、3、5跖骨頭下方,各型糖尿病足診治思路—神經(jīng)性潰瘍,各型糖尿病足診治思路—神經(jīng)性潰瘍,胼胝引起難愈性潰瘍,胼胝下肌腱壞死,跖趾關(guān)節(jié)破壞末節(jié)趾骨缺損,跖骨及胼胝切除,基本愈合,各型糖尿病足診治思路—神經(jīng)性潰瘍,糖尿病性夏科氏關(guān)節(jié)病,曾經(jīng)被診斷為：骨結(jié)核、骨腫瘤、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨感