2015糖尿病規(guī)范診治

1、糖尿病的規(guī)范診治,,,,中國：30年回首，糖尿病發(fā)展迅速,,1980年 30萬全人群蘭州標準,0.67%,,1994年 21萬 25－64歲WHO1985,2.28%,2002年 10萬 ≥18歲WHO1999,,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2010中國2型糖尿病防治指南討論版,,2007-08年 4.6萬≥18歲WHO1999,接近10%,一、 糖尿病的診斷,依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血

2、的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風險的關(guān)系確定我國采用WHO（1999）標準理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無明確高血糖史的人應激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應激消除后復查,3,糖尿病診斷標準（WHO 1999）,注： 1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間; 2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT。,4,糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）,IFG或IG

3、T統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,5,糖尿病的分型（WHO，1999）,6,糖尿病分型,,,1型與2型糖尿病的比較,ICA：胰島細胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體,二、三級預防的概念,9,2型糖尿病的危險因素,10,高危人群,11,2型糖尿病的篩查,主要依靠機會性篩查（如體檢或其他疾病診療時）條件允許時可針對高危人群進行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應重復檢查IGR是最重要的2型糖尿病

4、高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病,12,篩查方法,推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖）進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性,13,初診和隨診簡要方案,初診,14,糖尿病初診評估內(nèi)容（1）,15,糖尿病初診評估內(nèi)容（2）,16,,,,,,,,,,足背動脈,脛后動脈,腘動脈,下肢血管的評估方法,糖尿病初診評估內(nèi)容（3）,18,制定初診治療方案,確定個體化的血糖控制的最

5、初目標幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用教育患者進行自我血糖監(jiān)測建議患者戒煙、限酒告訴患者下次隨診的時間及注意事項,19,隨 診,查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標和下一步治療方案每3月測定1次HbA1c每3月至半年一次尿微量白蛋白檢查每半年至1年一次——眼底檢查、 神經(jīng)系統(tǒng)、腎功

6、能 、 心電圖檢查對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用 必要時應進行胸部X線檢查，胰島功能檢查,20,三、糖尿病的治療,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監(jiān)測,糖尿病自我管理教育,飲食治療,飲食治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化飲食治療方案控制總能量的攝入，合理分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者,22,23

7、,24,運動治療,增強胰島素的敏感性降低血糖降低糖尿病并發(fā)癥的風險減輕體重，糾正血脂異常緩解輕、中度高血壓促進血液循環(huán)，改善心、肺功能預防骨質(zhì)疏松,適宜運動的益處,27,2型糖尿病高血糖治療路徑（2013）,降糖藥物的分類,29,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第115頁.,必須藥物治療,口服降糖藥,30,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第115頁.,磺

8、脲類的特點,31,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第116頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上?？茖W技術(shù)出版社,2010年5月;287-8,290.,常用磺脲類藥物,,32,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.,格列奈類的特點,33,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第118頁.許曼音主編.糖尿病學(第2

9、版).上?？茖W技術(shù)出版社,2010年5月;337-340.,格列奈類藥物的種類,,34,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242頁.藥物說明書.,DPP-4抑制劑的特點,35,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第119頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上?？茖W技術(shù)出版社,2010年5月;344.,DPP-4抑制劑,,36,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010

10、版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第242頁.藥物說明書.,雙胍類的特點,37,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第116頁.,二甲雙胍,38,,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.,噻唑烷二酮類的特點,39,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第117頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科學技術(shù)出版社,

11、2010年5月;335.,噻唑烷二酮類藥物,,40,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.,α-糖苷酶抑制劑的特點,41,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119頁.許曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科學技術(shù)出版社,2010年5月;325-326.,α-糖苷酶抑制劑,42,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普

12、版),第241頁.藥物說明書.,胰島素的使用指征,所有的1型糖尿病患者2型糖尿病患者出現(xiàn)以下情況時：存在口服降糖藥使用禁忌時口服降糖藥失效時新診斷但血糖很高時，尤其是體重下降明顯者,43,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁.,,,胰島素強化治療,GLP-1受體激動劑的特點,47,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁.,GLP-1受體激動劑,4

13、8,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),第242頁.相關(guān)藥物說明書,,糖尿病綜合治療,,50,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2013版中國2型糖尿病防治指南,超重/肥胖者體重減輕5%-10%，可明顯改善因肥胖導致的心血管危險因素,控制血糖因人而異中年/病程短/無嚴重心血管疾病者，可嚴格控制血糖反復低血糖/年齡大/病程長/嚴重心血管疾病者，血糖控制目標可適當放寬,,,中國2型糖尿病控制目標,糖尿病并發(fā)癥和合

14、并癥,,,微血管病變（一般管腔直徑<100微米） (基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他,足,高血糖,酮癥酸中毒,高滲性昏迷,乳酸性酸中毒,,,,急性并發(fā)癥,,慢性并發(fā)癥 與合并癥,,低血糖,大血管病變（一般管腔直徑>500微米） (動脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變,,,,,,概述,全身情況因素評估不夠或不糾正，將出現(xiàn)病情加重，影響預后，可出現(xiàn)“

15、意外”險情或死亡“事故”。,局部傷口的處理也很重要，處理不當將導致截肢、加重全身情況。,,對有足病危險因素的DM患者進行篩查，按照他們足病危險性的強度，進行足保護和避免足潰瘍的預防教育。,發(fā)生潰瘍的高危因素：周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、既往有足潰瘍史、足畸形（鷹爪足、Charcot足）、胼胝、失明或視力嚴重減退、合并腎病等尤其是腎衰竭、獨立生活的老人、糖尿病知識缺乏而不能進行足保護者。,總體思路,內(nèi)分泌科：1. 對首次接診糖尿病

16、足病患者進行全身狀況評估，盡快控制血糖、血壓、感染等，及必要的換藥、清創(chuàng)，同時為需要兄弟科室協(xié)作治療的患者創(chuàng)造條件；2.對足部病變情況做出評估，尤其是足病原因和分期；3. 在足病治療方面起著重要的協(xié)調(diào)作用。骨科：對于神經(jīng)性足潰瘍，減輕病變足的局部壓力（減壓）；大清創(chuàng)需骨科幫助。和骨科合作可以降低截肢水平，保證手術(shù)成功。血管外科：選擇適當?shù)臅r機進行血管介入或外科治療可以促使足潰瘍的愈合和降低截肢率。燒傷科：大的創(chuàng)面，需與燒傷科

17、合作進行植皮手術(shù)。,多學科協(xié)作分工,內(nèi)分泌科對入院有糖尿病足潰瘍患者進行全身情況、足病病因分析、創(chuàng)面的檢查及評估，確定全身狀況及潰瘍性質(zhì)、嚴重程度，并確定初步的診療計劃，必要時會同相關(guān)學科確定。,總體思路,總體思路,,,,,,,,,,,,,,,,,,保命,保肢,保功能,58,各型糖尿病足診治思路,59,各型糖尿病足診治思路—干性壞疽,內(nèi)科治療：降血糖、降血脂、擴血管、抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗心衰等治療；外科治療：球囊擴張成形、踝周神

18、經(jīng)阻滯麻醉下行左踇趾截趾修復術(shù)。住院期間出現(xiàn)過心衰“意外”,治療前,球囊擴張成形+導管內(nèi)溶栓術(shù)后,踝周神經(jīng)阻滯麻醉下行左踇趾截趾修復術(shù),足前部感染的膿性分泌物可以聚集在中心區(qū)域，增加的張力可以造成足趾動脈缺血，細菌也可以阻塞足趾動脈，造成足趾缺血壞疽。有時在一個晚間就出現(xiàn)壞疽因此感染的局部及時切開和清創(chuàng)可以減輕局部壓力，避免壞疽的發(fā)生,各型糖尿病足診治思路—濕性壞疽,各型糖尿病足診治思路—濕性壞疽,各型糖尿病足診治思路—混合性壞疽,

19、各型糖尿病足診治思路—神經(jīng)性潰瘍,糖尿病神經(jīng)病變致胼胝形成,銳性清創(chuàng),前足減壓鞋,愈合,,創(chuàng)面處理,感染深在，“傷口雖小、別有洞天”易發(fā)生在足底，尤第1、3、5跖骨頭下方,各型糖尿病足診治思路—神經(jīng)性潰瘍,各型糖尿病足診治思路—神經(jīng)性潰瘍,胼胝引起難愈性潰瘍,胼胝下肌腱壞死,跖趾關(guān)節(jié)破壞末節(jié)趾骨缺損,跖骨及胼胝切除,基本愈合,各型糖尿病足診治思路—神經(jīng)性潰瘍,糖尿病性夏科氏關(guān)節(jié)病,曾經(jīng)被診斷為：骨結(jié)核、骨腫瘤、痛風性關(guān)節(jié)炎、骨感