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文檔簡介
1、糖尿病腎病的診治,,心血管病,心血管疾病增長 2~4 倍與65%~75%糖尿病死亡有關(guān),中風(fēng),中風(fēng)危險性增加2~4倍,非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因(>60%),下肢血管病變,成年人中新發(fā)失明的主要原因,神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因,終末期腎病的主要原因,腎臟病變,視網(wǎng)膜病變,微血管病變(一般管腔直徑<100微米) (基底膜增厚為主),大血管病變 (一般管腔直徑>500微米)
2、 (動脈粥樣硬化為主),患病率高 致殘率高 死亡率高 醫(yī)藥費高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足,,糖尿病的危害,糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)被糖尿病腎臟疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代。糖尿病引起的腎臟病變,如果腎臟穿刺病理檢查證實為糖尿病腎病,則稱為糖尿病腎小球病變(Diabetic glomerulopat
4、hy)。,美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154.,腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個月,可以有或無腎小球濾過率(
5、GFR)↓,可表現(xiàn)為下面任何一條:病理學(xué)檢查異常腎臟損傷的指標(biāo):包括血、尿成分異?;蛴跋駥W(xué)檢查異常GFR < 60ml/min/1.73m2 ≥ 3個月,有或無腎臟損傷證據(jù),NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,,,,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,,JAMA. 2007;298(17):2038-2047,CKD增加的原因是糖尿病、高
6、血壓患病率的增加。局限性:一次性的斷面研究;沒有包括CKD 5期患者。,慢性腎臟病的病因,中國 歐美慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病 高血壓腎損害高血壓腎損害 慢性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)疾病 遺傳性疾病遺傳性疾病 其他,糖尿病腎臟疾病患病率和發(fā)病率,2007年上海新增ESRD患者1334,慢性腎炎:45.38%糖
7、尿病腎病:18.03%高血壓腎硬化:16.07%多囊腎:4.15%其它:16.37%,日本、歐洲、美國DN占新導(dǎo)入的ESRD的40-60%,發(fā)病機制,DN的發(fā)生發(fā)展是多因素共同參與的結(jié)果,主要包括:遺傳因素血液動力學(xué)異常(腎小球高灌注)高血糖糖基化終末產(chǎn)物(AGE),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活脂毒性蛋白激酶C活化多元醇旁路激活氧化應(yīng)激晚期氧化蛋白產(chǎn)物潴留,發(fā)病機制,,糖尿病腎?。I小球病變)的臨
8、床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 Ⅰ期 腎小球高濾過期 ? 正常 正常 --- 腎小球肥大 Ⅱ期 間斷白蛋白尿期 ?或 休息正常 腎小球系膜基質(zhì)
9、 正常 運動后? 正常 增寬,GBM增厚 Ⅲ期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù)? 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或? Ⅳ期 臨床糖尿病腎病期 漸? 尿蛋白(+)?
10、 ?? 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 Ⅴ期 腎功能衰竭期 ??? 大量蛋白尿 ?? 腎小球硬化荒廢
11、 ? 逐漸 ?,,,,,糖尿病腎病的臨床診斷,糖尿病腎病的早期診斷線索①確診有糖尿?。?型 或 2型)②伴腎小球濾過率增高、或有微量白蛋白尿(開始為間歇性,后來為持續(xù)性)③T2DM伴DR④臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病,,糖尿病腎病的臨床診斷,糖尿病腎病的診斷依據(jù)①1型糖尿病病程常超過10年伴微量白蛋白② 2型糖尿病,微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變
12、③持續(xù)、大量白蛋白尿④臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。必要時腎活檢病理診斷,,有糖尿病和蛋白尿是否就是糖尿病腎病?,2型糖尿病患者 合并微量白蛋白尿者 41% 由非DN引起 合并腎病綜合征者 49% 由非DN引起 青春期后Ⅰ型DM患者,有明顯蛋白尿同時合并視網(wǎng)膜病變者幾乎可確診DN,糖尿病腎病的鑒別診斷,出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮并發(fā)其他慢性腎臟病無糖尿病視網(wǎng)膜病變腎病起病急、快速出現(xiàn)尿蛋白增加
13、或腎病綜合征,GFR快速下降頑固性高血壓尿沉渣表現(xiàn)異常(血尿、白細(xì)胞尿、管型尿等)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征ACEI/ARB治療后2-3月內(nèi)GFR下降>30%,,糖尿病腎病腎活檢指征,腎炎性尿沉渣(畸形紅細(xì)胞、多型行細(xì)胞管型)既往曾有非糖尿病的腎臟病史短期內(nèi)蛋白尿明顯增加24小時蛋白尿大于5克有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變腎功能下降但無蛋白尿無法解釋的腎功能迅速下降,,腎組織活檢對DN診斷本身意義不大,但仍是排除其
14、他腎病變的主要手段。,腎衰時糖尿病腎病與非糖尿病腎病臨床表現(xiàn)的特點,腎衰時蛋白尿仍相對較多GFR檢查相對不減低腎體積縮小出現(xiàn)相對較晚貧血出現(xiàn)較早全身心血管并發(fā)癥較嚴(yán)重,DN的臨床特點,DN血肌酐處于正常高限時腎功能至少已經(jīng)損傷50%以上,一旦出現(xiàn)肌酐升高,腎臟損害進行性加重不能單靠肌酐水平進行腎功能評估,應(yīng)當(dāng)做GFR的評估,當(dāng)GFR= 90-120ml.min-1.1.73m—2時,可能已出現(xiàn)糖尿病的腎臟損害,應(yīng)該重視,在診斷
15、CKD的DM患者中根據(jù)GFR分級和UAIb水平判斷DKD的可能性,如下表:*:RAS阻斷劑治療后可能混淆分級,故宜以開始治療前的資料作為分級依據(jù)。#:由于DM患者早期腎病時GFR升高,GFR<90ml.min-1.1.73m—2已顯示有明顯的腎功能下降,腎活檢可能已有DKD證據(jù),以下患者,DKD的危險性增高,如血糖控制差、病程長、高血壓、視網(wǎng)膜病變、UAIb在正常值高限,非白種人種族、伴有高血壓、冠心病、T2DM或DKD
16、家族史患者。Δ:DM伴正常UAIb的患者可出現(xiàn)GFR下降,腎臟穿刺常顯示糖尿病性腎小球病變,但在缺乏腎臟病理學(xué)檢查情況下,臨床診斷應(yīng)考慮為DM伴CKD,需進一步評估其病因。,美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南,糖尿病腎臟病的篩查1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開始篩查;2型糖尿病在確診后即開始篩查;篩查內(nèi)容尿白蛋白/肌酐血肌酐腎小球濾過率影響尿白蛋白的因素代謝紊亂:酮癥、高血糖血流動力學(xué)因素:運動、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染
17、,,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154.,尿蛋白異常的定義,,,,當(dāng)場采集樣本(mg/g creatinine,24小時樣本(mg/24h,定時
18、采集樣本(µg/min),,正常微量白蛋白尿臨床蛋白尿,200(M), > 300(F), 300), 200,Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598,,微量UAIb至今仍是診斷早期DN的惟一指標(biāo),但UAIb的個體變異度約為40%故不可僅憑一次結(jié)果就診斷應(yīng)在3-6個月內(nèi)多次復(fù)查UAIb,3次檢測有2次出現(xiàn)微量UAIb,即應(yīng)開始治療,蛋白尿不僅是糖尿病腎病診斷和分期的重要
19、標(biāo)志,同時也是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,臨床蛋白尿,腎功能不全,死亡 / 年,,,,,,,,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225,尿白蛋白30-300µg/mg肌酐20-200µg/min30-300mg/24h,尿白蛋白>300µg/mg肌酐>
20、;200µg/min> 300mg/24h尿蛋白總量> 0.5g/24h,,,誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放激活補體(C5b-9)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)轉(zhuǎn)化,尿蛋白加重DN進展的機制,蛋白尿≥3.5g/24h的患者平均腎存活期(22月)較蛋白尿<3.5g/24h患者顯著縮短(36月)。蛋白尿≥3.5g/24h 患者的1y, 2y, 3y腎存活率(79%、36%、18%)顯著低于蛋白尿<3
21、.5g/24h患者(94%,84%、42%)。,,,,,,,周建輝,陳香美,謝院生,等. 中華腎臟病雜志, 2005; 21: 251-255,如何延緩糖尿病患者腎臟損害的進展,嚴(yán)格控制血糖控制高血壓低蛋白飲食ACEI或ARB其他:改善血脂、使用阿司匹林、戒煙中醫(yī)中藥治療等,IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.,血糖的控制,糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)英國糖尿病前瞻性研究(
22、UKPDS)ADVANCE研究以上研究已證實,嚴(yán)格的血糖控制可降低或延緩糖尿病腎病發(fā)生的危險血糖控制目標(biāo):HbA1c <6.5%, 空腹血糖<6.0mmol/L, 餐后2h血糖<7.8mmol/L,?P=0.01?P=0.006*** P<0.001,事件發(fā)生數(shù),強化治療組,標(biāo)準(zhǔn)治療組,(n=5,571),(n=5,569),相對危險下降,(95% CI),有利于強化治療,有利于標(biāo)準(zhǔn)治療,,,,
23、Hazard ratio,,,,?,?,,The ADVANCE Collaborative Group,N ENGL J MED 2008,358:2560-72,ADVANCE證實:一定病程的T2DMHbA1c達標(biāo)顯著減少腎臟事件,不同程度腎臟病變時降血糖藥的選擇,有其它腎臟病變的異常指標(biāo),Ccr正常;單純Ccr輕度降低(>60ml/min)以降血糖需要為主,可選擇任何降糖藥有其它腎臟病變的異常指標(biāo),Ccr輕度降低;
24、單純Ccr中度降低(30-60ml/min)選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素(停用二甲雙胍)有其它腎臟病變的異常指標(biāo),Ccr中度降低;單純Ccr明顯降低(<30ml/min)選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素(忌用二甲雙胍),①,②,③,高血壓治療策略——“SELECT”優(yōu)化治療,S 平穩(wěn)降壓 (Smooth Reduction) E 早期降壓 (Early Reduction) L 長期降壓 (Long-term
25、Reduction)E 有效降壓 (Effective Reduction)C 聯(lián)合治療 (Combination Therapy) T 降低總危險 (Total Risk Reduction),降壓藥首選: ACEI、ARB、CCB 合理使用:利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑,T2DM中高血壓/蛋白尿與死亡率關(guān)系,死亡率,,,,,,,,,,1,000,500,0,,,,P- H-,P- H+,P+ H-,P+ H+,P
26、- H-,P- H+,P+ H-,P+ H+,男性,女性,Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.,,UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53.,糖尿病有關(guān)終點,糖尿病有關(guān)死亡,心血管終點,卒 中,心血管終點,糖尿病有關(guān)終點,糖尿病有關(guān)死
27、亡,,,,,,,,,,,,,,,0,-10,-20,-30,-40,-50,-12%(p=0.0001),-10%(p=0.34),-25%(p=0.01),-25%(p=0.005),-32%(p=0.019),-44%(p=0.013),-37%(p=0.009),,嚴(yán)格血糖控制,,嚴(yán)格血壓控制,UKPDS:嚴(yán)格血壓控制 —降低糖尿病死亡率和心腦血管事件發(fā)生率,N=3,867, 10 year follow upH
28、bA1c achieved: 7% vs 7.9%,N=1148, 8.4 year follow upMean BP achieved: 144/82 vs 154/87 mmHg,HOT糖尿病亞組分析:高血壓伴糖尿病患者需要更低的目標(biāo)血壓,Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762.,,,,,,0,5,10,15,20,25,90,85,80,主要心血管事件/1000病人-年Maj
29、or cardiovascular events/1,000 patient-years,p = 0.005 for trend,mm Hg,目標(biāo)舒張壓Target Diastolic Blood Pressure,?,?,?,n=1501, 隨訪3.8年,中國2型糖尿病防治指南(2007年版),從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進行降壓治療首選ACEI或ARB,有微白蛋白尿病人,即使血壓正常,亦應(yīng)該使用。 注意檢測血清肌酐和血鉀的變化
30、,特別在用藥初期??刂屏己玫难獕罕冗x用何種降壓藥更重要為達到血壓控制目標(biāo)常需聯(lián)合用藥糖尿病患者血壓控制的目標(biāo)較高血壓病患者更嚴(yán)格 糖尿病腎病患者應(yīng)將血壓降至130/80 mmHg以下 當(dāng)尿蛋白>1g/d時,血壓應(yīng)<125/75 mmHg.,美國JNC-VII,WHO/ISH,糖尿病腎病的防治—降血壓,降血壓沒有最低值,以不發(fā)生體位性低血壓為度血壓為125/75 mmHg時(MAP=91.7mm
31、Hg)時,GFR的下降速度已能滿足腎臟保護的要求,選用長效降壓藥(每天1次的最好)多種降壓藥常規(guī)劑量配伍應(yīng)用首選ACEI或(和)ARB,也可用小量利尿劑,并嚴(yán)格限鹽。療效不佳時再漸加其它藥物長期使用降壓藥時,需注意藥物對糖、脂及嘌呤代謝的影響,選用降壓藥物的注意事項,糖尿病合并難治性高血壓的常見原因,過量飲酒和攝入納鹽利尿劑治療不充分降壓藥物劑量不足,或同時服用其他影響血壓的藥物如非甾體類抗炎藥、擬交感活性藥物、口服避孕藥及可
32、確定的高血壓誘因等合并其他疾?。喝缂卓?、Cushing綜合癥等,,從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目的:降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進展臨床研究證實: 蛋白尿較基線水平降低30%可顯著延緩腎病的進展,ACEI和ARB的使用,有希望的新藥和老藥新用,蛋白激酶C-β抑制物----ruboxistaurin氨基葡聚糖----舒洛地特糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物----維生素B
33、6抗纖維化治療----甲苯吡啶酮、抗CTGF抗體內(nèi)皮素拮抗劑----avosentan、SP301腎素直接抑制物----阿利吉侖醛固酮拮抗劑----螺內(nèi)酯、epleronone抗炎藥----己酮可可堿中醫(yī)中藥,,中醫(yī)治療,DM屬中醫(yī)消渴病范疇。在應(yīng)用中藥及方劑方面,最多用的大概有:黃芪、天花粉、山藥、澤瀉、地骨皮、山茱萸、生地、麥冬、黃連、黃芩、黨參、大黃、葛根,配合以活血化瘀藥物;以及成藥如六味地黃丸、玉女煎、麥味地黃丸、
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