糖尿病腎病的防治

1、教學(xué)內(nèi)容,糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治進(jìn)展-----4學(xué)時免疫抑制劑治療免疫性腎小球疾病的進(jìn)展---4學(xué)時,糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治進(jìn)展,陳 明 教授,內(nèi) 容,糖尿病腎病的流行病學(xué)特征DKD的早期篩查糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合防治措施,西醫(yī)綜合治療合理血糖控制合理控制血壓最大限度降低尿蛋白嚴(yán)格血脂調(diào)節(jié),中醫(yī)治療分期辯證論治分型辯證論治病癥結(jié)合辯證論治,糖尿病腎病的流行病學(xué)特征,糖尿病是全球最常見的慢性

2、疾病之一,Diabetes Res Clin Pract, 2010;87:4-14,,我國的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況Yang W, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,我國新診斷的2型糖尿病 (T2DM)患者以餐后血糖升高為主隨年齡增加，糖尿病及前期患病率逐漸增加,上海瑞金團(tuán)隊2013年最新報告的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查

3、 -------------Yu Xu, et al. JAMA. 2013; 310:948-958,我國糖尿病患病率高達(dá)11.6%（確診3.5%，未被診斷8.1%）糖尿病前期患病率高達(dá)50.1%僅有25.8%接受治療，僅有39.7%得到控制,我國的20歲以上糖尿病患病率已達(dá)9240萬，占總?cè)丝诘?.7%,在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%；,糖尿病腎病流行病學(xué),Yang

4、 W, Lu J , Weng J , e t a l . N E n g l J M e d , 2010，3 6 2 ( 1 2 ) : 1 0 9 0 -1101,9,1/3的糖尿病患者最后會出現(xiàn)慢性腎臟受累 DKD是發(fā)達(dá)國家ESRD的首要病因，也是我國的第二主因 蛋白尿和GFR的不斷惡化，DKD心血管事件發(fā)生和死亡的風(fēng)險不斷增加 國家和家庭及個人沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 我國老齡化

5、現(xiàn)實更增加沉重的負(fù)擔(dān),Diabetic kidney disease (DKD) 現(xiàn) 狀,,9,Sheishrimal K, et al. Cleve Clin J Med. 2009,76:649-55,糖尿病腎病在我國的流行病學(xué)特點： -------呈現(xiàn)“三高兩低”,高患病率:在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%致殘致死率高 微量蛋白尿患者，最終有10-20%進(jìn)展到ESRD。治療費用高 成都市

6、透析的費用大約每個患者每年需要7-10萬。知曉率低 尤其是早期知曉率更低有效治療率低,Yang W, Lu J , Weng J , e t a l . N E n g l J M e d , ,2010，3 6 2 ( 1 2 ) : 1 0 9 0 -1101,DKD的診斷和早期篩查,糖尿病腎病的發(fā)展過程,糖尿病腎病Diabetic Nephropathy, DN,糖尿病

7、腎臟疾病 Diabetic Kidney Disease, DKD,,II期 運動后出現(xiàn)微量白蛋白尿(MAU) DM>5年,5-10年,,I期 高灌注、高濾過期 DM<5年,40-50%,,III期 持續(xù)性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,,IV期 臨床蛋白尿期（24h尿蛋白排泄率>0.5g)臨床糖尿病腎病 DM15-25年,V期 腎功能衰竭期(ESRD)

8、 出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn) DM>25年,50%,5-10年,,,糖尿病腎病的發(fā)展過程（可分為五期）,2009美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南,2007美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南,NKF-KDOQI,ADA,三大學(xué)科相繼推出糖尿病腎病診治指南,NKF-KDOQI,2012美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南,糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行篩查2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查,糖尿病腎病

9、篩查建議,NKF-KDOQI-2012,糖尿病腎病早期篩查指標(biāo)的確定,,微量白蛋白尿的定義,檢測方法尿Alb排泄率（UAE）清潔中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿Alb定量,1981年提出微量白蛋白尿（microalbuminuria）的概念:尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平,Viberti GC, Lancet 1982; 1:1430,ACR: albumin/creatinine ra

10、tio PCR:protein/creatinine ratio,微量白蛋白尿的定義,Viberti GC, Lancet 1982; 1:1430,Relationship among categories for albuminuria and proteinuria,AER, albumin excretion rate; PER, protein excretion rate; ACR, albumin/creatinine

11、ratio; PCR, protein/creatinine ratio.,,,,NKF-KDOQI--2012,微量白蛋白尿的臨床意義,微量蛋白尿預(yù)示1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的危險，預(yù)示2型糖尿病患者心血管死亡的危險UAE 20~200μg/min或30~300mg/24h是預(yù)示糖尿病和非糖尿病患者心血管和腎病發(fā)展危險因素 尿白蛋白/尿肌酐比值每增加0.4mg/g，主要心血管事件的危險性（糾正的hazard ratio）增加5

12、.9%（95% CI 4.9%-7.0%）,Dinneen SF, et al. Arch Intern Med 1997; 157: 1413,Hillege HL, et al. Circulation 2002; 106: 1777,JAMA 2001; 286: 421,尿微量白蛋白檢測有關(guān)注意事項,尿白蛋白/尿肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果

13、偏高UAE檢測24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本（12h）優(yōu)點：排除日間活動對尿白蛋白排泄的影響,糖尿病微量白蛋白尿診斷流程,檢測微量白蛋白尿,陽性,,,存在影響尿蛋白排泌的情況,,,是,去除影響因素再次檢測白蛋白陽性,,否,3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次,,是,3次中有2次陽性,,確診微量白蛋白尿，開始治療,,否,是,,,否,,否,1年內(nèi)復(fù)查,是,僅查尿白蛋白排泄率可能漏診慢性腎臟病,成人T2DM可以無尿白蛋白排泄率升高，但是此時GFR可能已

14、經(jīng)明顯降低。相當(dāng)比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。,糖尿病腎病的早期篩查,,因此，對于所有糖尿病應(yīng)該每年至少測定一次eGFR,腎小球濾過率（GFR）,同位素法檢測GFR的金標(biāo)準(zhǔn)放射性污染、價格、設(shè)備等因素限制了臨床應(yīng)用血清肌酐（Scr）受多因素決定及影響單純Scr指標(biāo)不能用來評價腎功能 (K/DOQI)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）Ccr過高估算了GFR,隨腎功能↓這種偏差↑需留取24

15、h尿，病人依從性差，樣本誤差大,公式法校正GFR--eGFR,通過建立數(shù)學(xué)模型，從Scr推算GFR或Ccr MDRD公式考慮年齡、性別、種族等因素及部分血清指標(biāo)模型建立于腎病患者人群，不一定適用于所有人群不同實驗室檢測指標(biāo)檢測差異影響公式結(jié)果Cockroft-Gault（CG）方程 缺點：建立于腎功能正常者，評價CRF時可能高估,eGFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×

16、;年齡-0.203× 0.742(女性×1.21),Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)(女性×0.85),Summary of Relative Risks from Categorical Meta-Analysis,NKF-KDOQI-2012,糖尿病患者糖尿病腎病篩查指標(biāo)尿微量白蛋白 (B)血清肌酐和eGFR (B)微量白蛋白增高時應(yīng)排除

17、尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測 (B)3次檢測中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷,糖尿病腎病篩查建議,NKF-KDOQI-2012,糖尿病腎病的綜合防治措施,2009美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南,2007美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南,NKF-KDOQI,ADA,三大學(xué)科相繼推出糖尿病腎病診治指南------強(qiáng)調(diào)糖尿病腎病一定綜合防治?。?！,NKF-KDOQI,2012美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南,糖尿

18、病腎病綜合防治措施,合理血糖控制合理控制血壓嚴(yán)格血脂調(diào)節(jié)最大限度降低尿蛋白DKD的營養(yǎng)療法,血糖的合理控制,糖尿病腎病綜合防治措施（一）,2007年指南： 高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化(優(yōu)化)血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展 不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%(A) --主要依據(jù)DCCT/UKPDS實

19、驗,DKD的血糖控制,強(qiáng)化血糖方案減少蛋白尿和ESRD的發(fā)生率,強(qiáng)化血糖方案增加低血糖的發(fā)生率,Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011, 170:196-208Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010, 363:1410-8,ADA. Diabetes Care. 2014, 37（Suppl.1）:s14-78.,2012年指南：建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的

20、控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） 不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)7%。（2C）,DKD的血糖控制,不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%,ADVANCE、ACCORD、VADT顯示，常規(guī)治療組低血糖風(fēng)險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強(qiáng)化治療組相似； 研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA

21、1c水平和死亡風(fēng)險之間存在U型關(guān)系，當(dāng)HbA1c8.0持續(xù)超過4年，死亡率顯著增加。,Rhee CM, et al. Semin Dial. 2014, 27:135-45Ricks J, et al. Diabetes, 2012, 61(3):708–715.,血糖管理的歷史變革,DCCT／UKPDS研究等都證明了嚴(yán)格控制血糖的好處血糖控制和相關(guān)并發(fā)癥,NICE-SUGAR /ACCORD/VADT/ADVANCE:血糖并非越嚴(yán)

22、越好 最好的治療方案最好的時機(jī)最少并發(fā)癥的安全就是最好的,Rodbard HW, et al. Diabetes Care. 2012, 35:1364-79,CKD3~5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，調(diào)整藥物劑量.CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等，最好選用胰島素 。有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足.,DKD的血糖控制特

23、別提示,DKD的血壓控制,糖尿病腎病綜合防治措施（二）,糖尿病患者高血壓發(fā)病率高,高血壓在糖尿病人群中的總體患病率,40%-55%,40%-60%,中國,發(fā)達(dá)國家,患病率,中國高血壓防治指南2010年,糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高,中國高血壓防治指南2010年,中國糖尿病防治指南2010年Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要

24、危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，動脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達(dá)50%，心血管疾病死亡風(fēng)險也顯著升高,高血壓＋糖尿病＝事件增加,,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR ?(mL/min/y),-14,-12,

25、-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均動脈壓 (mm Hg),r =0.69; P<.05,未治療高血壓,140/90,130/85,,,,,,,,,,,,9 項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究,,,強(qiáng)化降壓更有效延緩GFR下降,Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,肌酐加倍或終末期腎

26、病患者比例(%),>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg,隨訪時間(月),IDNT研究DKD腎臟終點事件與治療后SBP水平正相關(guān),0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,,0,大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展合并高血壓的糖尿病患者:目標(biāo)血壓：<130/80mmHg (B)糖尿病腎病一經(jīng)診斷,即使血壓

27、正常也應(yīng)使用ACEI或ARB治療 (A),糖尿病腎病的血壓控制建議,,,,,第一步,,,,,,,,,,,,,首選ARB/ACEI,＋利尿劑,＋CCB,＋β阻滯劑,第二步,第三步,第四步,,,,,,,降壓達(dá)標(biāo),糖尿病腎病血壓達(dá)標(biāo)抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓≥20m

28、mHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),建議高血壓專科醫(yī)生會診,,,,,,,ASH推薦的糖尿病伴高血壓降壓達(dá)標(biāo)流程,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),George L et al.J Clin Hypertens.200

29、8;10:707-13,糖尿病患者強(qiáng)化降壓未能降低主要終點,,SBP<120mmHg,SBP<140mmHg,*主要結(jié)果伴有心肌血運重建術(shù)或非致死性心衰*主要冠狀動脈疾病是指致死性冠心病、非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub,49,ACCORD：強(qiáng)化降壓治療嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著增高,*eGFR:腎小球濾過率評估值；**ESR

30、D：終末期腎臟疾病+ 分別于隨機(jī)化后12月、36月和48月評估969例患者健康相關(guān)生命質(zhì)量，癥狀超過30天ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub,2013年美國高血壓指南“三連發(fā)”,2013年AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,2013ASH/ISH高血壓管理指南,2014 JNC8美國高血壓指南,2013年11月15日,2013年12月17日,2013年12月

31、18日,JNC8推薦高血壓管理流程,所有人種,,JNC8推薦高血壓管理流程（續(xù)）,,推薦5,證據(jù)來源： SHEP、Syst-Eur 和UKPDS 結(jié) 論： 1）在高血壓合并糖尿病患者中，將SBP降低至150 mmHg 以下，可以改善心血管和腦 血管預(yù)后，并降低死亡率，但沒有RCT證據(jù)表明降至140mmHg以下是否會帶來更好的 預(yù)后。 2）根據(jù)專家共識，指南將這一人群目標(biāo)血壓定義為SBP

32、 ＜ 140 mmHg，DBP ＜ 90 mmHg， 與推薦3 中60 歲以下高血壓患者的目標(biāo)血壓值一致，這樣更有利于指南的推廣,5.在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療， 將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 專家意見——E級,最大限度降低

33、尿蛋白,糖尿病腎病綜合防治措施（三）,不同程度蛋白尿?qū)μ悄虿∧I病GFR的影響,,,,,基線蛋白尿是糖尿病腎病心血管危險的強(qiáng)預(yù)測因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點和心力衰竭危險增加17%和26%,,,,,,,,,,6040200,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,6040200,0,12,24,36,48,,,,心血管復(fù)合終點,心血管復(fù)合終點(%),月,≥3.0g/g,≥1.5<3.0g/g,

34、<1.5g/g,心力衰竭終點(%),心力衰竭,月,≥3.0g/g,≥1.5<3.0g/g,<1.5g/g,蛋白尿以晨尿標(biāo)本的ACR計算,Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,Summary of Relative Risks from Categorical Meta-Analysis,NKF-KDOQI-2012,積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、

35、 改善患者心血管預(yù)后的根本保障。對于伴MAU的糖尿病患者，既要強(qiáng)調(diào)血壓和（或）血糖達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào) 尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。,血壓、血糖、MAU均達(dá)標(biāo),高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,MAU的治療原則,MAU的治療原則: 多因素綜合防治,Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中國糖尿病患者4年前

36、瞻性研究血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險,,HbA1c<7%,SBP<130mmHg,HDL- C >50mg/dL(F)HDL- C >40mg/dL(M),,27%*,,,35%*,28%*,最重要,1. 尿蛋白排泄量減少至正常水平 (UACR<10mg/g或24小時尿蛋白定量<30 mg)2. 在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平,經(jīng)過治

37、療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達(dá)到目前所定正常范圍，使其進(jìn)一步降低可 使患者更多獲益，因此有學(xué)者認(rèn)為目前使用的MAU正常值可能過高。在控制MAU時應(yīng)努力達(dá)到可能達(dá)到的最低水平。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,,Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿(mg/24h),

38、相關(guān)風(fēng)險,,,,MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)MAU降低越顯著，心血管風(fēng)險越低,0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8,進(jìn)展為大量蛋白尿,心血管終點,,對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選ARB 或ACEI治療。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2試驗）為代表的多項隨

39、機(jī)化臨床試驗，均有力證實了ARB對于 糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用。,控制MAU：首選ARB或ACEI,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性。參照多項臨床

40、研究方案，可以在3～4周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果。,控制MAU： ARB足量是關(guān)鍵,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,糖尿病腎病綜合防治措施（四）,糖尿病腎病的血脂調(diào)節(jié),Kidney Int. 2001; 59(1):260-269BMJ. 2008; 336(7645):645-651Am J Cardiol. 2006; 97(11)

41、:1602-1606Int J Cardiol. 2011; 152(2):242-244,服用他汀顯著降低CKD患者心血管死亡率,Kidney Int. 2002;61(1):297-304.,服用他汀顯著降低CKD患者心血管死亡風(fēng)險約37%,納入3717例CKD伴糖尿病或不伴糖尿病患者，其中362例患者使用他汀類治療，評估這些患者的心血管死亡率,Kidney Int. 2002;61(1):297-304.,服

42、用他汀顯著增加CKD患者生存率,Kidney Int. 2002;61(1):297-304.,納入3717例CKD(腹膜透析和血液透析) 伴糖尿病和非糖尿病患者，其中362例患者使用他汀類治療，評估這些患者的心血管死亡率,Kidney Int. 2002;61(1):297-304.,4D研究：他汀長期治療未能降低伴2型糖尿病透析患者心血管風(fēng)險,N Engl J Med. 2005, 353(3):238-48.

43、,一項多中心、隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究，納入1255例伴2型糖尿病透析患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀20mg/d或安慰劑治療，平均隨訪4年，主要復(fù)合終點為心源性死亡、非致死性心梗和卒中,,AURORA研究：他汀長期治療未能降低ESRD患者心血管風(fēng)險,N Engl J Med. 2009, 360(14):1395-407.,一項國際、多中心、隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究，納入2776例50-80歲ESRD透析患者，隨機(jī)接受瑞舒伐他汀10mg/d或安

44、慰劑治療，平均隨訪3.8年，主要復(fù)合終點為心源性死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲?AURORA研究針對糖尿病患者事后分析：瑞舒伐他汀長期治療可能降低心血管風(fēng)險,,J Am Soc Nephrol.2011, 22: 1335–1341.,最新meta： 為降脂治療預(yù)防腎臟損害提供理論依據(jù),,,對于血脂異常的干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標(biāo)，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物。對于

45、無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標(biāo)值為＜2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至2.07mmol/L (80mg/dl)以下。若合并高血壓或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。,調(diào)脂治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,糖尿病腎病新的治療措施：,_ PKC-β抑制劑：r

46、uboxistaurin _ 氨基葡聚糖—舒洛地希 _ 糖基化終末產(chǎn)物抑制劑—維生素B6 _ 抗纖維化治療—吡非尼酮，抗CTGF抗體 _ 內(nèi)皮素拮抗— avosentan SP301 _ 腎素直接抑制劑—阿利吉侖 _ 醛固酮拮抗劑—螺內(nèi)酯，epleronone _ 抗炎癥—己酮可可堿 _ 過氧化物酶體增殖激動劑(TZDs) 羅格列酮,糖尿病腎病綜合防治措施（五）,×,×,糖尿病

47、腎病的中醫(yī)治療,糖尿病腎病綜合防治措施（六）,糖尿病腎病的中醫(yī)認(rèn)識,糖尿病腎臟疾病多屬“消渴”、“腎勞”、“水腫”、“尿濁”、“腎消”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為消渴病的主要病因是稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)和勞欲過度。消渴病日久則陰損及陽，熱灼津虧血瘀，而至氣陰兩傷，陰陽俱虛，腎臟受損。故“本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛指正氣的虧虛主要指氣陰兩虛；標(biāo)實指痰濕、水濕、瘀血、濕濁、氣滯等病理產(chǎn)物停聚”，便是糖尿病腎病的主要病機(jī)。,糖尿病腎病的中醫(yī)治療,

48、分期辯證論治分型辯證論治“病癥結(jié)合”辯證論治先辨病→分期→辯證→論治,糖尿病腎病的辨病和分期,消渴病腎病蛋白尿期（相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病Ⅱ期和Ⅲ期）消渴病腎病腎功能不全期（相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病Ⅳ期和Ⅴ期）,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社

49、，2009年）,糖尿病腎病的中醫(yī)辯證,主證陰虛證：①怕熱汗出，或有盜汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心熱或五心煩熱，⑤舌瘦紅而裂，⑥脈細(xì)數(shù)。具備兩項可診斷。陽虛證：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮腫，④夜尿頻多，⑤舌胖苔白，⑥脈沉細(xì)緩。具備兩項可診斷。氣虛證：①神疲乏力，②少氣懶言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脈弱。具備兩項可診斷。血虛證：①面色無華，②唇甲色淡，③經(jīng)少色淡，④舌胖質(zhì)淡，⑤脈細(xì)。具備兩項可診斷。,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病

50、分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,糖尿病腎病的中醫(yī)辯證,次證血瘀證：①定位刺痛，夜間加重，②肢體麻痛，或偏癱，③肌膚甲錯。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張，有一項可診斷。痰濕證：①胸悶脘痞，②納呆嘔惡，③形體肥胖，④全身困倦，⑤頭脹肢沉，⑥舌苔白膩。具備三項可診

51、斷。濕濁證：①食少納呆，惡心嘔吐，②口中粘膩，口有尿味，③神識呆鈍，或煩悶不寧，④皮膚瘙癢，⑤舌苔白膩。具備三項可診斷,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,消渴病腎病蛋白尿期的中醫(yī)診斷,氣陰兩虛血瘀證陰陽兩虛血瘀證 兼有濕熱證

52、水濕證 氣滯證,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,消渴病腎病腎功能不全期的中醫(yī)診斷,氣陰兩虛血瘀濕濁證陰陽兩虛血瘀濕濁證 兼有氣滯證,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

53、（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,消渴病腎病蛋白尿期的治法與方藥選擇,氣陰兩虛血瘀證 治法：益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎化瘀 方藥：參芪地黃湯、四君子湯加減陰陽兩虛血瘀證 治法：補(bǔ)腎培元、陰陽雙補(bǔ) 方藥：金匱腎氣丸、地黃飲子加減。 兼有濕熱證：治法：清化濕熱。方藥：可配合

54、四妙丸、二陳湯、平胃散等， 水濕證：治法：利水滲濕。方藥：可配合五苓散、五皮飲等。 氣滯證：治法：理氣解郁。方藥：配合四逆散、四磨湯、香蘇散等。,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,消渴病腎病腎功能不全期的治法與方藥選擇,氣

55、陰兩虛血瘀濕濁證 治法：益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎化瘀、泄?jié)峤舛?方藥：參芪地黃湯、四君子湯、蘇葉黃連湯加減陰陽兩虛血瘀濕濁證 治法：補(bǔ)腎培元、陰陽雙補(bǔ)、祛瘀化濕、泄?jié)峤舛?方藥：金匱腎氣丸、地黃飲子、溫脾湯加減。 兼有氣滯證：治法：理氣解郁。方藥：配合四逆散、四磨湯、香蘇散等。,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型

56、及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,總 結(jié),糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查，積極進(jìn)行尿白蛋白及eGFR的篩查糖尿病腎病患者應(yīng)合理控制血糖糖尿病腎病患者應(yīng)當(dāng)盡可能控制血壓，對老年人適當(dāng)放寬積極早期干預(yù)降低微量白蛋白尿，可有效預(yù)防和降低心腎終點事件積極降低血脂中醫(yī)中藥治療對糖尿病腎病非常有益，宜