糖尿病腎病防治進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)治療

1、糖尿病腎病防治進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)治療,,概 述,糖尿病腎病（DN）是糖尿?。―M）的主要并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道I型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)25%~30%（美國(guó)報(bào)道I型占30%，II型占25%）。 I型DM腎損害每5年進(jìn)展一期，而II型DM進(jìn)展比I型快。,根據(jù)moganson氏分類DN分五期,1.2為臨床前期3期為糖尿病腎損害4期為DN（40％在15－20年DM發(fā)展至該期，10-30％表現(xiàn)為腎綜）5期為尿毒癥期,一

2、、糖尿病腎病診斷,Mogensen將II型DM腎損害分為5期分期 腎損害CFR（ml/min）血壓 UAE（mg/min） 臨床與病理聯(lián)系I期 腎小球高濾過(guò) ↑ 正常 正常 腎小球肥大II期 間斷蛋白尿↑或正常多正常 休息時(shí)正常運(yùn)動(dòng)后↑ 腎小球系膜

3、 基質(zhì)增寬 GBM增寬III期 早期DN大致正常正?；蚋?持續(xù)UAE↑ 上述加重 Pro（—） Ⅳ期 DN臨床期漸↓ ↑↑ 尿Pro（+）→大量

4、 上述癥狀更 重，部分腎小球硬化Ⅴ期 尿毒尿期↓↓↓ ↑↑ 大量蛋白尿→↓ 腎小球硬化、荒

5、廢 注：腎小球?yàn)V過(guò)率CFR，微量蛋白尿UAEI、               II期糖尿病腎損害，在III期才能診斷DN,DN高危的指標(biāo),家族中有并發(fā)腎臟病者明顯高血壓胰島素耐受明顯者GFR明顯過(guò)高或伴嚴(yán)重高血壓,DN的診斷,24小時(shí)尿蛋白>500mg或腎病綜合癥1型D

6、M：蛋白尿＋視網(wǎng)膜病變2型DM：蛋白尿不合并視網(wǎng)膜病變不一定是DN,微量蛋白尿(MA),是否代表腎損害是否不可避免進(jìn)展明顯蛋白尿終而慢性腎功能衰竭有爭(zhēng)議。有資料統(tǒng)計(jì)：有MA者10年大約有30－45％轉(zhuǎn)為蛋白尿；有30％MA消失（在2型DN明顯）有一組報(bào)告單純MA而無(wú)其它改變者經(jīng)腎活檢證實(shí)由非DM引起占41％；另一組以腎綜表現(xiàn)。腎活檢證實(shí)非DN占49％。所以目前MA并不完全作為DN的指標(biāo)。,DN推薦腎活檢,尿常規(guī)有RBC（畸

7、形紅細(xì)胞）既往曾有非糖尿病的腎臟病史短期內(nèi)蛋白尿明顯增加24小時(shí)尿蛋白>5g有明顯蛋白尿但無(wú)視網(wǎng)膜病變,二、  控制高血糖,靶目標(biāo)值空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖<8.01mmol/L(144mg/dl) 糖化血紅蛋白<6.2%,三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素II受體抵抗劑（ATIRA）,DM病人從出現(xiàn)微量蛋白尿，無(wú)論有無(wú)高血無(wú)均應(yīng)服

8、用ACEI A．降低系統(tǒng)高血壓而間接降低球“三高” B．?dāng)U張出球小A強(qiáng)于擴(kuò)張入球小A，而直接降低球內(nèi)“三高” （三高：高壓、高灌注及高濾過(guò)）,四、控制高血壓,1、DM無(wú)腎損害，血壓控制130/80（85）mmug2、DM尿蛋白1g/d，血壓控制125/75mmug,具體降壓方法,（1）       首選ACEI或ATIRA，配合小劑量利尿

9、劑（Scr1.8 mg/dl時(shí)選用襻利尿劑），輕度排鈉利尿可提高ACEI及ATIRA的降壓作用，但勿導(dǎo)致脫水。（2）       血壓不達(dá)標(biāo)加鈣通道阻滯劑(CCB)，心律慢用雙氫吡啶類的CCB，心率快者加β受體阻斷劑或α及β受體阻斷劑。,五、控制高血脂,1、高血脂可促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化外，還可損傷腎臟，應(yīng)積極治療，尤其是降低總膽固醇及低密度脂蛋白—膽固醇。2、目標(biāo)值：總膽固醇

10、<4.5mmol/L低密度脂蛋白—膽固醇<2.5mmol/L高密度脂蛋白—膽固醇<1.1mmol/L甘油三脂<1.5mmol/L,六、限制蛋白質(zhì)入量,參考方案： 1.腎功能正常0.8~1.0g/kgd 2.腎功能不全Ccr55~25ml/min 0.6g/kg..d 3. Ccr<25ml/min 0.4g/kg..d 低蛋白飲食時(shí)應(yīng)同時(shí)加用ɑ酮酸氨基酸制劑:開(kāi)

11、同0.1g/kg.d 熱量30~35Kcal/kg。 監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。,七、DN所致腎病綜合征(NS),1.   對(duì)癥治療 利尿消腫，常需靜滴膠體液（尿量<400ml/d忌用，以免發(fā)生滲透性腎?。?，再靜注利尿劑。2．水腫極重，上述治療無(wú)效，可血透超濾脫水消腫，腹水嚴(yán)重者可行腹水回輸，超濾需注意避免低血壓，超濾前適當(dāng)補(bǔ)充膠體。,八、DN致終末期腎衰（

12、ESRD）,1．  透析要比腎臟病人早（因DM易并發(fā)心腦血管及神經(jīng)病變）。2．  DN開(kāi)始透析指征：Scr>530mnol/L （6mg/dl），Ccr>15~20ml/min。,九、腎衰對(duì)糖尿病治療,DN-ESRD時(shí)需調(diào)整胰島用量，到底是減量或加量應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血糖變化具體摸索。口服降糖藥在體內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用。,腎衰對(duì)糖尿病治療,（1）  磺脲類（例如美吡達(dá)、達(dá)美康、優(yōu)降

13、糖）經(jīng)腎排泄，腎衰時(shí)易體內(nèi)蓄積，誘發(fā)低血糖，應(yīng)禁用。（2）  餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：非磺脲類（瑞格列奈、納格列奈 ）在輕、中度腎功不全可用。（3）  雙胍類（格華止、美迪康、迪化糖錠）經(jīng)腎排泄，腎功能不全禁用。,腎衰對(duì)糖尿病治療,（4）  α-葡萄糖苷酶抑制劑(拜糖蘋、倍欣)98%經(jīng)腸道排泄、腎衰時(shí)可用。（5）  噻唑烷的酮類（羅格列酮、吡格列酮）、輕中度腎損害可用。,DN營(yíng)養(yǎng)治療,一、 DN的

14、早中期防治1、  一級(jí)預(yù)防（早期預(yù)防）----出現(xiàn)臨床DN的預(yù)防措施。2、  二級(jí)預(yù)防----臨床DN階段所采用的延緩病程進(jìn)展的措施。 3、  防治目標(biāo)（1）       控制腎小球高濾過(guò)、防止腎小球硬化（2）       減輕或糾正微量或臨床蛋白尿（3） 

15、60;     保護(hù)腎功能、防止或延緩輕度腎功能不全進(jìn)一步惡化,DN營(yíng)養(yǎng)治療,4、  防治對(duì)策（1）       及時(shí)控制高血糖（2）       控制體重指數(shù)（BMI）（3）       控制高血壓（

16、4）       控制高血脂癥（5）       控制微量蛋白尿（6）       控制飲食蛋白攝入量,二、營(yíng)養(yǎng)治療具體措施,蛋白攝入量 動(dòng)物蛋白2/3，植物蛋白1/3動(dòng)物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人體8種必需氨基酸（EAA）35-40%，脂肪1

17、5-20%含三種人體必需脂肪。注：高尿酸血癥不宜吃大多豆類（含嘌呤高）DM蛋白攝入0.8-1.0g/kg.dDN蛋白攝入量0.8 g/kg.dDN-CRF蛋白攝入量0.6-0.8 g/kg.d，或低蛋白飲食（LPD）0.4-0.6 g/kg.d +a KA/EAA0.1-.02 g/kg的必需氨基酸。,三、 植物蛋白,植物蛋白與植物雌激素（大豆中的異黃酮和亞麻子中的木酚素），其內(nèi)生雌激素能與其受體結(jié)合、發(fā)揮雌激素效應(yīng)，目前正廣泛

18、用于植物雌激素與慢性腎病的膳食干預(yù)研究。 在慢性腎病攝入大豆膳食的臨床研究約有10年歷史。顯示：大豆膳食明顯降低尿蛋白和血清脂質(zhì)濃度。,四、 營(yíng)養(yǎng)治療作用,1、  緩解癥狀、改善營(yíng)養(yǎng)狀況2、  延緩病情發(fā)展、改善病人預(yù)后‘,小 結(jié),一、DN伴或不伴CRF的病人1、  低蛋白飲食能緩解癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，延緩CRF進(jìn)展。2、  大豆蛋白及植物雌激素具有很好