糖尿病腎病演示版ppt課件

1、糖尿病腎病,1,目錄,概述,發(fā)病機制,診斷方法,治療手段,2,概述,糖尿病流行病學,糖尿病（diabetes mellitus DM）一般胰島素依賴型糖尿病和成人發(fā)病型糖尿病兩種，其中成人發(fā)病型糖尿病占總數(shù)的90%。根據(jù)2007年的糖尿病流行病學調(diào)查，其結果顯示我國20 歲以上糖尿病標準化患病率已經(jīng)達到了9.7%，全國糖尿病總患病人數(shù)更是高達9240 萬人。而在2010 年我國再次進行了涵蓋19 省市的糖尿病標準化患病幾率調(diào)查，調(diào)查人

2、數(shù)達到了425256 人，其以糖化血紅蛋白值≥ 6.5 為標準，糖尿病標準化患病幾率達到了11.6%，糖尿病患病人數(shù)已經(jīng)達到了1.139 億人次，而糖尿病前期患病率則到了讓人吃驚的50.1% 的比率，其人數(shù)達到了4.934 億人次。[1],3,糖尿病腎病(diabetic kidney disease DKD）分作為糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一分為５個期，Ⅰ期（急性腎小球高濾過期，伴或不伴腎體積增大）Ⅱ期（正常白蛋白尿期或是間歇性微

3、量白蛋白尿，如運動后、應激狀態(tài)）Ⅲ期（持續(xù)性微量白蛋白尿）Ⅳ期（進展性顯性白蛋白尿）Ⅴ期（腎衰竭期）。,糖尿病腎病基本情況,4,DKD的現(xiàn)狀,糖尿病腎病(diabetic kidney disease DKD）分作為糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一，臨床特征主要以蛋白尿排泄異常，嚴重患者常合并腎功能衰竭，已經(jīng)成為終末期腎臟?。‥nd-stage kidney disease ESRD）的主要原因。國外研究顯示，糖尿病若不加以干預，約

4、30%的２型糖尿病患者在10～15年內(nèi)將由微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，約20%的２型糖尿病在之后20年內(nèi)將進展為ESRD。,根據(jù)上海糖尿病并發(fā)癥研究報道顯示，在930例2型糖尿病患者中微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的患病率分別為22.8％和3.4％2011年，另一項3738例2型糖尿病和高血壓患者的研究顯示白蛋白尿的患病率為29.4%。[2],5,那么人們是如何從糖尿病發(fā)展到終末期腎臟病的呢，要解決這一疑問，我們需要進行糖尿病腎病發(fā)病機理探

5、究。,6,發(fā)病機制,糖尿病腎病機制探究[3],長期慢性高血糖,腎小球上皮細胞糖蛋白增多腎小管內(nèi)糖尿沉積,大分子血漿蛋白運輸不暢IgG及蛋白分解產(chǎn)物,系膜區(qū)沉積,使系膜區(qū)擴大腎小球毛細血管基底膜增厚,腎血管病變產(chǎn)生微血管瘤,血栓素增高,血小板功能亢進,血管收縮,血小板聚集,血液高凝,血流緩慢,晚期腎臟呈結節(jié)狀腎小球硬化,微血管病變,7,糖尿病腎病是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥。其發(fā)生率在2型糖尿病病程的20～25年后高達50%。2型糖

6、尿病腎病在臨床上表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、高血壓和進行性腎功能損害; 組織學上表現(xiàn)為腎臟肥大、腎組織大量細胞外基質(zhì)積聚。典型病例表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、系膜擴張或腎小球硬化,伴或不伴小管基底膜增厚、小管萎縮和間質(zhì)纖維化、小動脈透明樣變等病變。,8,從分子層面,3、NADPH 氧化酶在糖尿病腎病中的作用,2、PKC 與糖尿病腎病,1、腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）與糖尿病腎病,4、TNF-α 在糖尿病腎病中的作用,5、TGF-

7、β 在糖尿病腎病中的作用,6、其他因子在糖尿病腎病中的作用,9,1、腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）與糖尿病腎病,增加TNF-α 和IL-1β 等炎癥因子,腎素,受體PRR,促進PAI-1、纖維蛋白和膠原1 的生成,調(diào)節(jié)TGF-β1 生成,自分泌和旁分泌因子相互作用，例如NO，十二烷酸類，腺苷和超氧化物等。,激活AT1 導致足細胞損傷,過度活化,血管緊張素,足細胞缺失,細胞外基質(zhì)增多,過度分泌,醛固酮,高血糖,影響腎小球

8、濾過率。,糖尿病腎臟病發(fā)生,導致高血壓和腎損傷,導致炎癥反應,,,醛固酮,10,PKC-β,PKC 的多種亞型,高糖條件下,2、PKC與糖尿病腎病,腎小球系膜細胞,增加Nox-2Nox-4內(nèi)皮素-1VEGFTGF-β CTGF,PKC-α,PKC-ζ,NADPH 依賴超氧化物,誘導的VEGF 表達,腎臟功能受損影響腎小球濾過率,,,激活,糖尿病腎臟病發(fā)生,11,3、NADPH氧化酶與糖尿病腎病,高糖環(huán)境,腎小球系膜細胞足細

9、胞和內(nèi)皮細胞,腎小球，近曲小管遠端集合管,增加P22phox 和P47phox 表達,表達Nox-2,Nox-4 表達,gp91phox-P22phox 二聚體,上調(diào)了纖連蛋白和I 型膠原,生成NADPH 氧化酶,糖尿病腎臟病進一步發(fā)展,,,,增加P22phox 和P47phox 表達,表達Nox-2,gp91phox-P22phox 二聚體,12,導致腎小球PA 的減少,腎小球血管收縮,4、TNF-α與糖尿病腎病,TNF-α,主要的

10、促炎癥因子,抑制血管內(nèi)皮依賴性的舒張作用,刺激趨化因子和生長因子的釋放如MCP-1 和TGF-β,促進炎癥發(fā)生,腎臟病進一步發(fā)展同時和腎纖維化有關,,13,促進腎小管上皮細胞向纖維細胞轉(zhuǎn)化發(fā)生，,可增加腎小球系膜細胞、腎小球上皮細胞、近曲小管上皮細胞和成纖維細胞外基質(zhì)蛋白分子合成,抑制大多數(shù)腎細胞的增殖與分化,5、TGF-β與糖尿病腎病,TGF-β,可損傷足細胞，破壞腎小球濾過屏障的完整性，,導致腎間質(zhì)纖維化,加重蛋白尿,細

11、胞外基質(zhì)不斷積聚，最終導致腎小球硬化,,進一步加快到終末期腎臟病進程,14,屬G 蛋白偶聯(lián)受體的一員,升高蛋白尿，血清肌酐尿素氮水平。,巨噬細胞浸潤、炎癥腎臟功能和結構變化[,6、其他因子與糖尿病腎病,腺苷,腎臟自分泌物質(zhì),影響腎小球濾過率，腎素釋放，腎炎以及腎小球系膜細胞和血管平滑肌細胞的生長和增殖,大麻素受體,腎內(nèi)壓升高腎小管和管間質(zhì)細胞損傷,,,,,,進一步加快到終末期腎臟病進程,15,診斷方法,2、尿白蛋白的研究,1、原

12、始檢測方法,3、觸珠蛋白的研究,16,原始的檢測方法是先根據(jù)病人的糖尿病情況、是否持續(xù)有微量蛋白尿或大量蛋白尿的出現(xiàn)、是否發(fā)生視網(wǎng)膜病變先進行預判斷，然后通過腎活檢進行確診，腎活檢通常情況下叫做腎穿刺。為了明確疾病的病因病理，進一步確診患者所患的具體病種。具有明確診斷等優(yōu)點?？墒悄I活檢是一種侵入性檢查方法，有一定臨床風險例如大量出血、疼痛、感染和動靜脈瘺。如今免疫組化技術和電鏡的應用，其診斷的質(zhì)量也大為提高。已成為對腎臟疾病診

13、斷、指導治療和預后判斷的一種重要手段。同時對多種腎小球疾病病因、發(fā)展趨勢等也做出了貢獻。,1、原始檢測方法,17,DN的特點是具有長時間的無明顯臨床癥狀時期。因此，需要通過檢測腎早損標志物發(fā)現(xiàn)其早期發(fā)病并防止病程進展。在早期的糖尿病腎病中，腎小管損傷所占的比例較高，應用尿蛋白電泳檢測，并與mAlb（微量白蛋白）檢測相結合，可以使早期糖尿病腎病中漏檢腎小管性蛋白尿的概率得到減少尿液中的蛋白質(zhì)約有70%產(chǎn)生于腎臟，因此尿蛋白含量和分

14、布可以在一定程度上反映出腎臟的生理功能變化，且尿液檢測具有無創(chuàng)性及容易取材等優(yōu)點，所以研究尿蛋白以及其他代謝性多肽的變化對于腎臟的生理和病理生理的研究將提供重要的信息,2、尿白蛋白的研究,18,尿白蛋白是目前公認的診斷DN的一個無創(chuàng)傷性的生物學標記物最近有研究者通過免疫比濁法直接抗原－抗體凝集反應測尿白蛋白，利用肌酐比色法苯－苯反應測肌酐濃度，計算６５例糖尿病患者的尿白蛋白／肌酐比值，同時測定他們的尿白蛋白排泄率及血尿素氮、血肌酐，

15、并與之比較。結果顯示，尿白蛋白／肌酐比值與尿白蛋白排泄率呈顯著相關性，其靈敏性及特異性均較高，且其變化早于血尿素氮和血肌酐。[7]尿白蛋白／肌酐比值是診斷早期糖尿病腎病的一項敏感而可靠的指標?？墒窃摌藴蔬€需要更多的臨床試驗進一步驗證是否可行,19,觸珠蛋白的主要功能是與游離血紅蛋白結合成穩(wěn)定的復合物，然后被單核-巨噬細胞系統(tǒng)清除。糖尿病病人血糖高時氧化應激增加促進內(nèi)皮功能障礙和溶血，影響病人腎臟微血管循環(huán)，導致腎臟微血管循環(huán)障礙發(fā)生，

16、腎臟功能改變，游離血紅蛋白濾過增加，而觸珠蛋白作為急性期反應蛋白，病人腎臟功能的改變及其對游離血紅蛋白濾過增加可刺激觸珠蛋白的合成和分泌，血液中觸珠蛋白急劇升高。觸珠蛋白與游離血紅蛋白結合，從而阻止游離血紅蛋白從腎小球濾過對腎小管造成損害，并避免游離血紅蛋白對腎臟組織的損害作用，從而達到保護腎小球功能和腎臟組織的作用。,2、觸珠蛋白的研究,20,由于病人的腎小球濾過屏障不穩(wěn)定，允許像觸珠蛋白-血紅蛋白這樣的復合物通過屏障，所以當出現(xiàn)觸珠

17、蛋白時，標志早期腎功能損傷。近年來，Bhensdadia 等對尿蛋白正常的 T2DM 病人進行研究以發(fā)現(xiàn)可以識別腎功能損傷的候選標志物，發(fā)現(xiàn)觸珠蛋白是最好的預測早期腎功能降低的標志物，其提供的抗氧化保護作用屬于基因依賴型。研究表明，攜帶觸珠蛋白基因觸珠蛋白 2-2 的糖尿病病人更容易罹患腎病、視網(wǎng)膜病變和心血管疾病。[9],2、觸珠蛋白的研究,21,治療手段,3、透析治療,2、中醫(yī)治療方法,1、西醫(yī)治療方法,22,糖尿病腎病的治療以控

18、制血糖、抗凝、控制血壓、減少尿蛋白為主,1.1降血糖藥物嚴格控制血糖可減少糖尿病腎病的發(fā)生或延緩其病程進展，目前降血糖藥物有雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制藥、二肽基肽酶 IV( dipeptide base peptidase 4，DPP-4) 抑制藥、胰高血糖素樣肽 1( glucagon like peptide 1，GLP-1) 類似物及胰島素。雙胍類、噻唑烷二酮類、DPP-4 抑制藥及 GLP-1類

19、似物不僅僅可控制血糖，而且有保護腎臟、減少尿蛋白、延緩糖尿病腎病發(fā)展的作用。,1、西醫(yī)治療方法,23,二甲雙胍是 2 型糖尿病一線治療首選藥物，通過直接抑制肝臟的糖異生降低空腹血糖，通過提高外周組織( 肌肉、脂肪) 對葡萄糖的攝取和利用，降低餐后血糖，通過增強胰島素與外周組織胰島素受體的親和力，改善組織對胰島素的敏感性。,DPP-4 抑制藥與 GLP-1 類似物都是基于腸促胰島素的降血糖藥物。近來研究發(fā)現(xiàn)腸促胰島素除了控制血糖外，還能

20、夠保護血管內(nèi)皮細胞、減輕氧化應激反應和局部炎癥反應，從而起到減少尿蛋白和抑制腎小球硬化的作用，延緩糖尿病腎病發(fā)展。,噻唑烷二酮類藥物是過氧化物酶 體 增 殖 物 激 活 受 體-γ ( peroxisome proliferator-activated receptor-γ，PPAＲ-γ) 激動藥，PPAＲ-γ 在體內(nèi)多種組織包括腎臟中表達，在脂肪生成、改善胰島素抵抗、細胞周期調(diào)節(jié)和細胞分化等方面起重要作用。近來發(fā)現(xiàn)噻唑烷二酮類藥物

21、能夠減輕炎癥反應、保護腎臟內(nèi)皮細胞、抑制系膜細胞和基質(zhì)增生、減少尿蛋白排泄等，從而延緩糖尿病腎病的發(fā)展。,24,1.2抗凝及改善微循環(huán)藥物,糖尿病腎病患者血液存在高凝、高黏和高聚現(xiàn)象，可促使腎小球硬化和蛋白尿的發(fā)生，因此適量應用低分子肝素、阿司匹林、雙嘧達莫及活血化瘀中藥可延緩糖尿病腎病的發(fā)展。近年來有大量關于前列地爾、舒洛地特、胰激肽原酶在治療糖尿病腎病方面的研究。,前列地爾即前列腺素 E1，具有擴張血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)

22、灌注的作用，可通過改變患者血流動力學和血液流變學，增加腎血流量，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)( renin-angiotensin system，ＲAS) 活性，改善腎臟血流動力學不足，緩解糖尿病腎病進展。舒洛地特為類肝素物質(zhì)，是一種高度提純的天然葡萄糖胺聚糖。,胰激肽原酶 腎臟中含有激肽釋放酶激肽系統(tǒng)所有成分，該系統(tǒng)通過影響系膜細胞增生、細胞外基質(zhì)的合成與降解、足突細胞 ZO-1 蛋白的重排等在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用

23、。胰激肽原酶在體內(nèi)作用于激肽原釋放出激肽，發(fā)揮一系列的腎臟保護作用，,25,1.3其他類藥物,抗纖維化藥物: 吡非尼酮吡非尼酮( pirfenidone，PFD) 是一種廣譜的抗纖維化藥物，能夠防止和逆轉(zhuǎn)纖維化和瘢痕的形成。腎素抑制藥: 阿利吉侖ＲAS 是糖尿病腎病發(fā)生的主要機制之一，阻斷ＲAS 能夠減輕腎小球硬化，減少蛋白尿，從而延緩糖尿病腎病進展。阿利吉侖通過與腎素活性部位結合，阻斷了底物與腎素活性部位的結合，直接抑制腎素催化活

24、性，抑制ＲAS 級聯(lián)反應的限速步驟。,維生素 D腎臟是維生素 D 的基本靶器官，維生素 D 受體選擇性高表達于腎小球系膜細胞、足細胞、近曲小管、遠曲小管和集合管、髓袢升支粗段，維生素 D 缺乏是慢性腎臟病患者的突出特征。維生素 D 是 ＲAS 系統(tǒng)的負調(diào)節(jié)劑，可抑制腎素的生物合成，且可阻斷 c AMP 信號系統(tǒng)，抑制腎素基因的轉(zhuǎn)錄; 維生素 D 可減少腎臟TGF-β 的表達，減輕足細胞損傷和延緩腎小球纖維化進程。,26,中醫(yī)認為DN

25、的病機為本虛標實、虛實夾雜，故根據(jù)其本虛（氣陰兩虛或陰陽兩虛）標實（水濕濁毒或瘀阻腎絡等）之證，以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡為其主要治療大法。,中藥復方：六味地黃湯、解毒活血湯（由葛根、丹參、桃仁、紅花、連翹、赤芍、生地黃、牡丹皮、熟大黃、黃連、甘草、太子參、白術、茯苓組成）,2、中醫(yī)治療方法,單味中藥及其提取物：目前，對于單味中藥及其提取物的研究也越來越多，研究方向主要集中在單味中藥及其提取物的成分、藥理機制及臨床研究等方面，而目前研究較多的

26、主要為益氣、養(yǎng)陰及活血化瘀藥物［11］。 結果發(fā)現(xiàn)許多單味中藥對血糖 、血脂、腎功等具有明顯的改善作用。,27,黃芪：張敬芳等通過實驗發(fā)現(xiàn)，黃芪的主要提取物為黃芪多糖，其降糖機制可能是通過增加腎組織胰島素受體表達，改善胰島素敏感性，從而達到降糖目的。 水蛭：藥理研究表明，水蛭的主要提取物和水蛭素不僅對血小板聚集、血栓形成有明顯抑制作用，對血脂、血液流變學、動脈粥樣硬化也有明顯的改善作用，從而對腎缺血達到一定的改善作用。銀杏葉 ：銀杏

27、葉提取物具有抗氧化、抗血栓、改善循環(huán)、改善腎功能等作用。 藥理研究表明，銀杏葉提取物能提高機體抗氧化能力，加快自由基的清除，糾正脂代謝紊亂，抑制炎癥反應，改善血流變學狀態(tài)，減少尿蛋白，從而明顯改善腎功能。 酸棗仁：酸棗仁的藥理成分主要包括生物堿、皂苷和黃酮等。 其中，酸棗仁黃酮具有良好的抗氧化活性，可通過抑制腎組織氧化應激及腎細胞凋亡而發(fā)揮腎保護作用。,28,血液透析治療，治療的過程中利用血液透析機對患者進行血液透析，血液透析治療每周

28、3次，每次治療時間為4～4.5ｈ范圍內(nèi)，血液透析治療的血流量均為250ml/min，透析液的流動速度為50ml/min。,治療期間給予對照組患者常規(guī)護理，為患者提供充足的營養(yǎng)支持，特別是要指導患者家屬為患者補充維生素C、B和葉酸，同時為患者提供含鈣量豐富的食物，保證患者足夠的營養(yǎng)支撐生命。觀察組患者的護理主要是在常規(guī)護理的基礎上實施個性化護理，個性化護理主要是從患者不同角度出發(fā)，為患者提供更加全面的護理支持，從而能夠有效促進患者盡快康復

29、。比如對患者實施心理護理、并發(fā)癥護理、健康教育等等。,3、透析治療,29,參考文獻,[1]張敏,李建香,馬文靜,郭濤.我國糖尿病流行病學和疾病經(jīng)濟負擔研究現(xiàn)狀[J].World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2017 ,17 (56):176.[2]王美娟,侯俊秀.糖尿病腎病的流行病學與尿蛋白對其早期診斷[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2016,48(9):1077-1080.

30、[3]呂仁和,趙進喜,王世東.糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究[J].新中醫(yī)2001,33(3):3-5.[4]馬海建,巫冠中.糖尿病腎病發(fā)病分子機制 [J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14(16):3184-3186.[5]趙娟,戴助.糖尿病腎病的藥物治療進展[J].醫(yī)藥導報.2017,36(1):60-63.[6]宋麗妮,劉敬怡,張怡塵,曹 曦,袁明霞,楊金奎.糖尿病腎病早期診斷標志物的研究新進展[J].首都醫(yī)科大學學報,201

31、7,38(2):145-150.[7]李艷麗,廖勇敢,李曉雯,鄭海燕,黃明煒,陳思思,汪茜,喻雄杰,丁洪成.糖尿病腎病發(fā)病的危險因素分析[J].實用預防醫(yī)學.2017,24(2):133-136.[8]劉潔,滑麗美,史永紅.2型糖尿病腎病高危因素、發(fā)病機制及營養(yǎng)治療的研究進展[J].解放軍預防醫(yī)學雜志.2017,35(6):690-693.[9]羅加凱,李志紅,尹飛,苑曉超,王鑫.糖尿病腎病的臨床特征及其危險因素研究[J].臨床薈